Aanmelding van calamiteit bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Leestijd: 12 minuten

Dit is de brief die heden verstuurd is aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid

Hierbij meld ik een belangrijke calamiteit bij u aan met het verzoek daar spoedonderzoek naar te doen. De resultaten zullen namelijk invloed kunnen hebben op het verdere verloop van de crisissituatie rond Corona, waar we sinds maart 2020 in verkeren. Het betreft de gebeurtenissen na aankomst op Schiphol van twee vliegtuigen van de KLM uit Zuid-Afrika op 26 november jl.

Veel ervan zult u wel vernomen hebben vanuit de media. Maar vanuit mijn contacten met betrokkenen is er een completer beeld te geven. En op basis daarvan is er alle reden dat uw Raad met spoed een onderzoek naar deze gebeurtenissen gaat doen.

Ik verdeel deze melding in een aantal componenten.

1. Geen draaiboek

Dat er tijdens deze Coronacrisis op Schiphol met een aankomend vliegtuig iets zou kunnen gebeuren, waardoor er een ingrijpende actie ondernomen diende te worden met onderzoek onder de passagiers en quarantaine, zou ergens de vorige zomer al duidelijk moeten zijn geweest. Maar klaarblijkelijk was er geen draaiboek toen die vrijdag besloten werd om de twee aankomende vliegtuigen aan een onderzoek te onderwerpen.

Wie verantwoordelijk is voor het maken van dat draaiboek en voor het vervolgens in gang zetten van dat draaiboek weet ik niet. Maar het is aan uw Raad om dat boven tafel te krijgen. En om bij de autoriteiten te bepleiten dat een draaiboek, mocht dit (nog) niet gereed zijn, spoedig voltooid wordt.

2. De chaos op Schiphol zelf

Hoewel wat zich heeft afgespeeld tussen de landing in de ochtend van de 26^e en het moment dat mensen uiteindelijk Schiphol mochten verlaten (rond 3 uur ’s nachts) mensonterend was, zal ik op dat punt niet ingaan. Het lijkt me de verantwoordelijkheid voor KLM en Schiphol om zich af te vragen hoe dat zo heeft kunnen gebeuren.

Maar er zijn nogal wat zaken voorgevallen die voor de gezondheid van de passagiers, voor Nederland en voor de rest van de wereld, wel van belang zijn.

Ik ben bij lange na niet compleet, maar ik noem:

• De passagiers hebben meer dan 4 uur in een stilstaand vliegtuig moeten wachten. Nu blijkt uit CO2- metingen van passagiers in o.a. Amerika dat tijdens een vlucht zelf de toevloed van frisse lucht wel goed is. Maar als het vliegtuig niet in de lucht is, dan worden er door passagiers soms waarden gemeten van meer dan 2000 ppm.
  Vanzelfsprekend heb ik geen metingen van die paar uur. Maar ik hoorde van passagiers dat het wel warm en benauwd in het vliegtuig was. Dat is een teken dat de toevloed van frisse lucht van buiten (waar het vrij koud was) niet al te goed is verlopen. Daarmee is het risico van verspreiding van het virus onder de aanwezige passagiers vergroot.
• De passagiers zijn met bussen vervoerd naar pier G en E (gelukkig niet in één ruimte samen). Maar in totaal zijn ze daar tussen de 10 à 12 uur geweest. Als u de foto’s ziet van hoe de passagiers in die ruimtes zaten en soms in rijen stonden voor de balie, zowel voor het testen als voor de uitslag, dan kan vastgesteld worden dat in die ruimtes nauwelijks iets gedaan is om een eventuele verspreiding van het virus tussen de aanwezigen te verhinderen. De Amerikaanse journaliste van The New York Times die aanwezig was op één van de vluchten schreef o.a. deze tweet:

Haar verslag (via Twitter) van wat ze heeft meegemaakt op Schiphol, maar eveneens gedurende haar vlucht naar Canada, zou een goede bron kunnen zijn voor uw onderzoek. Een uitgebreid gesprek met haar over haar ervaringen zou zeker deel moeten  uitmaken van uw onderzoek.

• Nadat uiteindelijk de tests waren uitgevoerd en de eerste uitslagen binnenkwamen, duurde de chaos voort. Degenen die een positieve testuitslag kregen, werden niet naar een andere ruimte gebracht. Maar werden gevraagd in een hoek te gaan zitten in dezelfde ruimte, waar mensen zaten die negatief waren getest.
• Pas na een tijd werd hen gevraagd mee te gaan naar een quarantaine hotel. In dat hotel waren ook ‘normale’ gasten en de passagiers in quarantaine werden niet gescheiden van de andere gasten.
• Rond 3 uur ’s nachts was van circa 30% van de aanwezigen nog geen testuitslag binnen. Met die passagiers werd afgesproken dat ze het vliegveld konden verlaten. Echter,  zij moesten wel in quarantaine totdat de uitslag binnenkwam.

Zoals New York Times-journaliste Nolen het ongeveer uitdrukte: “Als je iets zou willen organiseren om het virus zo snel mogelijk over de aarde te verspreiden, dan heeft men op Schiphol een goede poging gewaagd.”

3. Wat zegt de PCR-test?

Dat het op Schiphol een chaos was bij de GGD-medewerkers, heb ik al beschreven. Er waren maar weinig medewerkers zichtbaar voor de passagiers en hooggeplaatsten hebben zich pas rond middernacht laten zien.

Maar de grootste en belangrijkste chaos vond blijkbaar plaats in het laboratorium en gedurende de communicatie daarna met de passagiers.

Wat ik hieronder beschrijf weet ik op basis van informatie van/contacten met diverse passagiers. Ongetwijfeld is daar nog veel meer over te verzamelen als u met meerdere passagiers contact opneemt. Bijvoorbeeld met de 61 mensen die positief zijn getest.

Alvorens ik u dat overzicht geef, is het van belang om het volgende te bedenken:  Voor die twee vluchten werkte men met een soort 3G-systeem. Als passagier moest je gevaccineerd zijn of getest (PCR of sneltest). Volgens passagiers die met anderen spraken was het overgrote deel gevaccineerd. (In NRC werd gemeld dat 90% van de positief getesten gevaccineerd was).

Alleen degenen die op doorreis waren vanuit een ander land en het toestel naar Amsterdam namen, dienden een PCR-test te hebben. Of ze gevaccineerd waren of niet. Maar dat zal slechts een klein deel zijn geweest.

Als er een toestel met 600 mensen op 26 november jl. van Nederland naar Zuid-Afrika gevlogen zou zijn en er gold ook een 3G-aanpak.

Dan is dit ongeveer het sommetje:

• In Nederland was er op 26 november een incidentie van ongeveer 2%.
• 15% van de 600 moet zich laten testen = 90. Daaruit worden er 2 gehaald die positief zijn.
• De overige 510 zijn gevaccineerd. Volgens het RIVM hebben zij minder kans om positief te zijn. Laten we zeggen 1%. Dan gaan er dus circa 5 passagiers aan boord die wel positief zijn, maar die geen PCR-test hebben laten uitvoeren.
• Laten we dus zeggen dat 1% van de passagiers positief zou zijn.

Als dus al met dat fictieve Nederlandse vliegtuig 1% van de passagiers positief zou zijn bij een incidentie in Nederland van 2%, wat betekent dat voor de incidentie in Zuid-Afrika, als 10% van de passagiers positief was in die twee vliegtuigen naar Nederland?

20% incidentie in Zuid-Afrika?

Dat is uitermate onwaarschijnlijk. Op basis van de cijfers in Zuid-Afrika rond het vertrek van de vlucht was de incidentie in Zuid-Afrika op dat moment lager dan in Nederland.

Hoe kan het dan dat 10% van de passagiers dan toch positief is getest? Omdat ze tijdens de vlucht geïnfecteerd zijn geraakt? Dat is vrijwel uitgesloten. De tijd tussen blootstelling en het positief testen is minimaal 2 dagen. En de mensen zijn getest op de avond van de 26^e   op Schiphol, terwijl ze minder dan 24 uur ervoor uit Zuid-Afrika vertrokken waren

Er blijven twee verklaringen over:

1. Er zijn grote fouten gemaakt door de GGD en/of het lab dat de PCR testen onderzocht.
2. Of er is iets anders gebeurd waardoor de uitslag wel “juist” was. Maar als dat het geval is, heeft het kolossale gevolgen voor de uitvoering van de PCR-testen in Nederland en de interpretatie ervan.

Het vinden van de juiste verklaring is van groot belang voor de uitvoering en interpretatie van de PCR-testen in Nederland (en erbuiten)!

Het lijkt er niet op dat de GGD of het RIVM een groot belang hechten aan het vinden van die verklaring. De cijfers van de GGD werden eind november 2021 en in de eerste twee weken van december naar buiten gebracht met toelichtingen, waaruit niet bleek dat men zelf ook maar enige vraagtekens zette achter die hoge uitkomst. En tot nu toe is er verder niets over vernomen.

Informatie van passagiers

Om de verklaring te kunnen vinden, is de volgende informatie nog wel van groot belang. Die komt voort uit contacten die ik met passagiers had of uit openbare bronnen.

De namen en contact-informatie heb ik. Deze kan ik u desgewenst verstrekken.

Meldingen van passagiers

Passagier 1

Passagier 1 was zonder test vooraf aan boord gekomen. Zij kreeg een positieve uitslag van de GGD. Ging in quarantaine. Op zondag een sneltest gedaan die negatief was. Op dinsdag 30 november is zij samen met twee personen uit haar gezelschap getest bij de GGD (PCR). Alle drie waren negatief.

Passagier 2

Deze passagier kreeg op Schiphol de melding dat zijn test negatief was. Hij
– mocht die nacht naar huis.
– werd de volgende ochtend gebeld met de melding dat hij toch positief was.
– bleef in quarantaine, maar had verder geen klachten.

Passagier 3

Ook deze passagier werd positief getest. Heeft op de zondag erna een sneltest uitgevoerd, die negatief was.

Passagier 4

Kim, die in dit ontluisterende verslag van De Volkskrant wordt opgevoerd, kreeg een positieve testuitslag. De volgende dag werd haar verteld dat dit niet klopte en dat de uitslag negatief was.

Passagier 5

Dit is de passagier uit Spanje die in het nieuws kwam, omdat ze samen met haar partner “wilde vluchten”.  Zij werd op de 27e uit het vliegtuig gehaald en naar een ziekenhuis in Groningen gebracht ter quarantaine.

Drie maanden voor de vlucht had zij Corona gehad. Kort voor de vlucht was er een negatieve PCR-test afgenomen. Daarom was ze heel verbaasd dat ze wel een positieve test had bij de GGD in Nederland. Samen met haar partner ging ze naar het quarantaine-hotel. Ze deed een verzoek om nogmaals die PCR test uit te voeren, maar dat werd geweigerd.

Ze heeft toen samen met haar partner tot twee keer toe een sneltest uitgevoerd en die vielen allebei negatief uit. Op basis daarvan werd hen blijkbaar verteld dat ze weg mochten.

In dit verslag leest u wat hen is overkomen.

Toen ze uit het vliegtuig waren gehaald en werden opgesloten in Haren heeft men in Groningen op 29 november wel een PCR-test uitgevoerd. En die was negatief.

Met deze informatie zal iedere deskundige aangeven dat de kans heel groot was dat de test op Schiphol op 26 september onterecht als positief was gemeld.

Passagier 6

Deze was jong en niet gevaccineerd en hoefde ook vooraf niet getest te worden. Op Schiphol was de GGD PCR-test positief. De passagier had geen symptomen. Op dinsdag werd er bij de GGD in de eigen woonplaats een PCR-test gedaan, die negatief was.

Vier weken erna had de passagier wel symptomen, ging naar de GGD, en werd positief getest. Iedere deskundige zal beamen dat dit een hard bewijs is dat de positieve test op Schiphol onterecht aangaf dat de passagier op dat moment echt een drager was van een virus.

Gecombineerd met de informatie van de overige passagiers zijn er dus sterke aanwijzingen dat er bij de PCR-tests die uitgevoerd zijn op Schiphol veel fout is gegaan. (In de bijlage treft u daar extra aanwijzingen voor evenals de mails die naar de passagiers zijn gestuurd over de gemaakte fouten.)

Dit is slechts het overzicht van 6 passagiers, die een positieve uitslag kregen. Als u contact opneemt met de overige 55 passagiers die positief zijn getest, dan hoort u verder wat er mis is gegaan. En kunt u ook bepalen hoeveel van deze mensen vrij kort na de positieve test toch negatief getest zijn. En van degenen die geen test meer hebben laten doen, hoeveel van hen  überhaupt klachten hebben gehad.

Het lijkt me zeer waarschijnlijk dat het overgrote deel van de positief getesten om de één of andere reden onterecht een positieve uitslag kregen.

Mogelijke verklaringen en de grote consequenties

Er zijn twee mogelijke verklaringen, die beide grote gevolgen zouden moeten hebben. En die dus betekenen dat u urgent een onderzoek dient in te stellen.

Mogelijkheid 1: CT-waardes zijn te hoog en daardoor ontstaan veel false positives.

Eén van de grote problemen van de PCR-test, die bij Covid-19 wordt uitgevoerd is te hoge CT-waardes. Waardoor slechts een heel klein aantal virusdeeltjes dat wordt aangetroffen toch tot een positieve uitslag leidt, terwijl de betrokken persoon geen andere mensen kan besmetten.

Dit artikel van New York Times van 1,5 jaar geleden beschrijft dat probleem.

In sommige landen wordt naast de positieve uitslag van een test ook bekend gemaakt wat de CT-waarde was waarmee de positieve uitslag werd behaald. Bij lage waardes (onder de 30) is de kans groot dat iemand op dat moment besmettelijk is. Maar bij hoge waardes (boven de 35) is de kans groot dat iemand op dat moment niet (meer) besmettelijk is. Niet voor niets wordt gesteld dat als je een positieve PCR-test hebt gehad het tot 12 weken kan duren dat je positief blijf. Dit omdat er nog virusresten in je neus/keel zitten.

Het is noodzakelijk dat van alle personen vanuit de vliegtuigen uit Zuid-Afrika vanaf 26 november tot 10 december, die een positieve test hebben gekregen, de CT-waardes worden bekend gemaakt en geanalyseerd.

Eveneens CT-waardes en analyses hiervan die uitgevoerd zijn onder de passagiers enkele dagen later (en die voor een groot deel negatief waren) moeten in een onderzoek worden meegenomen.

Als inderdaad een groot deel van deze testen met een hoge CT-waarde positief is, dan is het van belang om te beseffen dat zoiets ook aan de hand zou kunnen zijn bij een fors deel van de bijna 100.000 Nederlanders, die zich dagelijks bij de GGD laten testen.

Elke onterechte positieve uitslag heeft gevolgen. (O.a. omdat de persoon zelf en wellicht anderen onnodig in quarantaine moeten gaan). En als we de cijfers zien van de Zuid-Afrikaanse vluchten, dan zou het mogelijk een groot aantal mensen per dag kunnen betreffen, met alle gevolgen van dien.

Mogelijkheid 2: Het gevonden virus kwam van buiten

Wat extra opmerkelijk was, zijn de resultaten van de groep reizigers uit Zuid-Afrika die zich door de GGD op vrijwillige basis hebben laten testen, in een periode van twee weken vanaf 26 november. Alle passagiers op die vluchten hadden vooraf een negatieve PCR-test moeten laten zien. Toch was 14% (!) van die passagiers positief volgens de GGD-Kennemerland.

Dus bij vertrek niemand positief getest en na aankomst 14%.

Nu is het niet zo dat je tussen vertrek en aankomst (12 uur) besmet kan raken en vervolgens al zelf virusdeeltjes produceert. Daar gaat naar schatting minimaal 48 uur overheen.

Maar hoe kunnen dan zoveel mensen uit die vliegtuigen toch positief testen?

En vervolgens werd in ieder geval bij ongeveer de helft van de positief getesten van die twee vluchten van 26 november al binnen 5 dagen een negatieve PCR-test afgenomen. Als men überhaupt die vrijdag de 26^e besmet was geraakt is de kans wel klein dat 5 dagen erna de PCR-test alweer negatief was.

Plus dat die ene passagier, die vier weken na dato wel symptomen kreeg en positief testte, een zeer sterke aanwijzing is dat er op die 26e november vele personen positief zijn getest, die op dat moment niet geïnfecteerd waren.

Logischerwijs is er eigenlijk maar één verklaring. En die hangt ook samen met de erg hoge CT-waardes.

Er is mij verteld dat, ook als er 4 virusdeeltjes aanwezig zijn, een PCR test met een CT-waarde van 40 of hoger toch een positief resultaat geeft. Terwijl 5000 virusdeeltjes pas een teken zijn dat iemand echt infectueus is. En die vind je al onder een CT-waarde van 30. Ik weet niet of dit de juiste waardes zijn, maar het geeft de indruk van de orde van grootte m.b.t. de impact van een hoge CT-waarde.

Mensen raken geïnfecteerd als ze een grote virale doses binnenkrijgen. (Dat verschilt per persoon, waarbij de kracht van je immuunsysteem een vitale rol speelt). Dat houdt ook in dat veel mensen wel in contact komen met het virus, maar dat de virale doses te laag is om besmet te raken.

Daarin zit de waarschijnlijke verklaring van de vele positief getesten vanuit die vliegtuigen uit Zuid-Afrika, door de GGD van Kennemerland.

Het is bijna zeker dat in het vliegtuig (en/of in de terminals) virusdeeltjes in de lucht waren/zijn. Maar niet in voldoende mate om bij degenen die aanwezig zijn, de grenswaarde van de virale doses om echt geïnfecteerd te worden te overschrijden.

Stel dat het maar 100 deeltjes zijn, terwijl die persoon er 5000 nodig heeft om de grenswaarde te overschrijven. Dan kan het zo zijn dat in de neus/keel van die persoon wel virusdeeltjes aanwezig zijn. Maar niet omdat die persoon geïnfecteerd is en zelf die virusdeeltjes produceert, maar omdat ze daar vanaf buiten naar binnen zijn gekomen. En daarbij niet of nog niet tot een infectie hebben geleid.

Dat maakt die 9% positief van 26 november en 14% positief in de weken erna van de reizigers uit Zuid-Afrika wel verklaarbaar.

Slechts een heel klein deel van die personen was op dat moment echt infectieus. Het kan wel zo zijn dat het voor een aantal wel een grenswaarde van de virale doses overschreed. Maar die mensen zouden pas enkele dagen later virusdeeltjes gaan produceren.

Als deze verklaring juist is, heeft het een aantal grote consequenties:

1. Het benadrukt nogmaals het belang van het vermelden van de CT-waarde, plus het verlagen van die CT-waardes bij de testen. Of dat bij hogere CT-waardes mensen alleen positief worden verklaard als ze ook echt symptomen hebben. Op deze manier wordt het aantal mensen dat onterecht in quarantaine moet duidelijk verminderd.
2. Als je onterecht een positief resultaat hebt gekregen en daardoor denkt dat je al de infectie hebt doorgemaakt, dan kan dat gevolgen hebben voor je gedrag erna. Zowel ten aanzien van wat je zelf wel of niet doet en je handelen ten opzichte van anderen. Stel dat je kwetsbare ouders hebt en je vervolgens in hun richting vrijer beweegt omdat je toch al onlangs geïnfecteerd bent geweest.
3. Bij de 3G QR codes krijg je voor een periode van minimaal zes maanden een “herstel-QR”. Maar ook die kan dus ten onrechte zijn. (Nog een groot lek in het QR-code systeem, waarbij gevaccineerden ook anderen toch kunnen besmetten)
4. Als dus een deel van de mensen op deze manier onterecht wordt aangemerkt met het hebben van een infectie of het hebben doorgemaakt, betekent het ook dat we het aandeel mensen dat een “herinfectie” krijgt – sterk? – overschatten. Ook dat heeft nogal wat gevolgen. Dat kan bij analyses namelijk ervoor zorgen dat de bescherming van eerder geïnfecteerd zijn fors wordt onderschat.

Ik neem aan dat ik u duidelijk heb gemaakt dat mijn aanmelding niet zozeer gaat over de passagiers van Zuid-Afrika. Maar om de grote implicaties van wat er daar gebeurd is voor het Coronabeleid in Nederland.

Ik hoop daarom dat u snel met deze aanmelding aan de slag gaat. Te allen tijde ben ik bereid u van de aanvullende informatie te voorzien.

Hoogachtend

Drs. Maurice de Hond

Stichting Oordeel Zelf

Bijlage: Mails van de GGD

Mail naar passagiers

Ongeveer een kwart van de passagiers is rond 3 uur ’s nachts naar huis gestuurd, omdat er nog geen uitslag van de test  binnen was. Wel met het verzoek in quarantaine te blijven totdat de uitslag binnen zou komen.

Alle passagiers kregen de volgende mail op dinsdag 30 november.

Geachte heer/mevrouw,

Gisteren is er een e-mail gestuurd naar alle negatief geteste personen op de vlucht KL592 uit Johannesburg of vlucht KL598 uit Kaapstad van vrijdag 26 november 2021.

Deze is onbedoeld naar alle passagiers verzonden.

Onze oprechte excuses voor de verwarring. Indien u eerder bericht heeft ontvangen dat u positief bent getest, dan is de positieve uitslag geldend. Wij nemen nog telefonisch contact met u op.  

Met vriendelijke groet,

Afdeling Infectieziektebestrijding
GGD Kennemerland

Passagier positief

Eén van de passagiers die positief was getest (maar enkele dagen erna dus negatief) kreeg deze mail op 29 november als reactie op het verzoek of gemeld kon worden of de positieve toets de Omikron-variant betrof.

Excuses voor de rommelige communicatie. Er is geen typeringsuitslag van u bekend en deze zal naar alle waarschijnlijkheid ook niet meer volgen. Inmiddels is namelijk duidelijk geworden dat door technische oorzaken niet alle positieve samples gesequenced konden worden. Het is dus niet bekend of het bij u om de omikron-variant gaat of om de delta/gewone variant.

Dit alles geeft niet alleen de indruk dat het een administratieve chaos was rondom de uitgevoerde tests, maar dat ook bij het uitvoeren van de tests behoorlijk wat mis is gegaan.

U heeft zojuist gelezen: Aanmelding van calamiteit bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Volg Maurice de Hond op Twitter en YouTube.