The only thing we have to fear is fear itself

Leestijd: 10 minuten

Het enige dat we moeten vrezen, is de angst zelf

Dit artikel bestaat uit twee delen: In het eerste deel wordt de epidemiologische bedreiging door COVID-19 geanalyseerd: De kans op overlijden (oversterfte), het risico op long-Covid, het gevaar van exponentiële groei en het gevoel van angst om beschermende maatregelen los te laten. Deze fenomenen zijn reëel, maar vormen na een jaar COVID-19 geen grotere bedreiging meer dan de risico’s van het leven die tot februari 2020 als normaal werden geaccepteerd.

In het tweede deel wordt beschreven hoe terug te keren naar normaal, in een wereld met COVID-19. Dit vereist drie elementen: Versnelde opheffing maatregelen, het zorgsysteem inrichten voor perioden van langdurige piekbelasting en onszelf organiseren om in crisistijd sneller te leren van fouten – in tegenstelling tot de 13 maanden tussen Maurice’ Youtube video over het belang van aerosolen en de stille erkenning door het RIVM dat deze inderdaad een rol spelen.

Franklin Delano Roosevelt was een Amerikaanse President, de enige in de geschiedenis die driemaal werd gekozen. Hij leidde zijn land door de Grote Depressie in de jaren ’30 en de donkerste jaren van de Tweede Wereldoorlog, tot zijn dood op 12 april 1945.

Hier volgt een citaat uit een van zijn bekendste toespraken:

Dit is bij uitstek de tijd om de waarheid, de hele waarheid, eerlijk en vrijmoedig te spreken. We hoeven ook niet terug te schrikken voor de huidige omstandigheden in ons land. Deze grote natie zal blijven bestaan ​​zoals ze heeft doorstaan, zal herleven en zal gedijen. Dus laat ik allereerst mijn vaste overtuiging beweren dat het enige dat we moeten vrezen, is de angst zelf – naamloze, onredelijke, ongerechtvaardigde angst die de nodige inspanningen verlamt om terugtrekken in vooruitgang te veranderen.

Opvallend is de universaliteit van dit citaat – het grootste gevaar in elke crisis is angst, die onze inspanningen om de situatie het hoofd te bieden verlamt.

Roosevelt vervolgde:

In elk donker uur van ons nationale leven heeft een leiderschap van openhartigheid en daadkracht het begrip en de steun van de mensen zelf ontvangen die essentieel zijn voor de overwinning.

Openhartigheid en daadkracht zijn de sleutel tot succes: Openhartigheid om de angst onder ogen te zien en daadkracht om met creatieve en constructieve oplossingen vooruitgang te bewerkstelligen.

De Van Dale definitie van vooruitgang is: “het steeds beter worden van een toestand”. Onszelf meer dan een jaar lang fysiek afsluiten van familie, vrienden, sociale en maatschappelijke contacten kan onmogelijk beschouwd worden als een vorm van ‘vooruitgang’. In tegendeel, dit is het schoolvoorbeeld van ‘terugtrekken’ uit angst, waar Roosevelt voor waarschuwde.

Naamloze angst

Angst is een onbestemd gevoel van beklemming, vrees, onveiligheid of onzekerheid. Psychiaters noemen angstklachten een stoornis als dit last veroorzaakt in het dagelijks leven. Bijvoorbeeld als mensen niet meer naar buiten durven of anderen vermijden – de Wikipedia uitleg van een angststoornis.

Nieuwe, onbekende bedreigingen zijn van nature een bron van angst. Naarmate mensen bekend worden met een bedreiging raakt men eraan gewend en vermindert de angst. Veel is inmiddels bekend over de bedreiging door COVID-19, maar het is belangrijk deze informatie en cijfers in perspectief te plaatsen.

Oversterfte

De grafiek hieronder laat zien hoe volgens het CBS de gemiddelde oversterfte per griepseizoen de afgelopen 10 jaar bijna elk jaar is gestegen. ‘Oversterfte’ is het aantal sterfgevallen bovenop de verwachte sterfte. De brondata voor de griepgevallen is afkomstig van het CBS en gerapporteerd door het RIVM. De data voor coronagevallen is afkomstig van de wekelijkse rapportage door het CBS. De RIVM rapportage van COVID-19 gerelateerde sterfgevallen wordt gebruikt om te bepalen welke oversterfte COVID-19 gerelateerd is.

De waarde voor 2019/20 is dus het gemiddelde van het relatief milde griepseizoen 2018/19 en twee seizoenen COVID-19. Aangezien het griepseizoen een jaarlijks terugkerend fenomeen is, lijkt het CBS de verwachte sterfte structureel te onderschatten. De oversterfte door COVID-19 volgt de trend van geleidelijk stijgende oversterfte in het griepseizoen gedurende het afgelopen decennium, waarschijnlijk veroorzaakt door toenemende vergrijzing.

Hieronder het percentage sterfgevallen naar leeftijd. Groen voor alle doden in 2019, geel voor sterfgevallen met een positieve COVID-19 test:

Zonder COVID-19 neemt de kans op overlijden elk jaar toe met de leeftijd, tot uiteindelijk iedereen dood is. De gemiddelde levensverwachting in Nederland is ongeveer 80 jaar. Sommigen worden 95+, maar velen halen de 80 niet. COVID-19 volgt vrijwel dezelfde leeftijdsverdeling – sommige mensen sterven tragisch op relatief jonge leeftijd, maar dat gebeurde ook in 2019.

Long-Covid

Een interessant artikel over ‘post-viral syndrom’ kunt u hier vinden, gedateerd 10 oktober 2019 – vóor de eerste COVID-19 uitbraak. Mensen die een virusinfectie hebben gehad kunnen nog enige tijd na hun genezing last houden van vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn en andere non-specifieke klachten.

Bijna elke virusinfectie kan gevolgd worden door ‘post-viral syndrom’, onder andere een verkoudheid of griep virus, maar bijvoorbeeld ook Epstein-Barr, herpes en HIV. Deze aandoening is tijdelijk, maar de duur van het herstel verschilt sterk – van enkele weken tot meer dan 6 maanden of zelfs 5 jaar.

‘Long-Covid’ was dus al een bekende aandoening, voordat COVID-19 ontdekt werd. Een pre-print (niet peer-reviewed) onderzoek naar de prevalentie van long-covid staat hier. In dit onderzoek werden 4182 positief geteste COVID-19 patiënten gevolgd:

• 86% volledig hersteld binnen vier weken.
• 95% volledig hersteld binnen acht weken.
• 98% volledig hersteld binnen twaalf weken.

Na twaalf weken werd het onderzoek beëindigd. Als het langer had gelopen zou het percentage ‘volledig hersteld’ ongetwijfeld verder zijn gestegen. Drie conclusies kunnen op basis van dit onderzoek worden getrokken:

• Het grootste deel van de COVID-19 patiënten herstelt volledig in een termijn van enkele weken.
• Een kleine groep ervaart langere tijd ‘post-viral syndrom’ gerelateerde klachten.
• Onderzoek is nodig om te bepalen hoe de prevalentie van ‘post-viral syndrom’ na COVID-19 zich verhoudt tot de prevalentie na andere virusziekten, zoals verkoudheid en griep.

Aangezien inmiddels miljoenen Nederlanders COVID-19 hebben gehad is op basis van deze cijfers te verwachten, dat tienduizenden van hen na drie maanden nog ‘post-viral syndrom’ klachten hebben. Met de tijd zal dat aantal verder afnemen.

Exponentiële groei

De R-waarde wordt vaak gebruikt om het verloop van een epidemie te volgen. Als R groter is dan 1 neemt het aantal besmettingen toe, dus groeit de epidemie in omvang. Als R kleiner is dan 1 dooft de epidemie uit.

Het belang van de R-waarde zit in het wiskundige concept van exponentiële groei, wat geïllustreerd kan worden aan de hand van een schaakbord met 8 x 8 = 64 velden. In dit voorbeeld nemen we een R-waarde van ‘2’ per veld.

Leg 1 korrel rijst op het 1^e veld, 2 korrels op het 2^e veld, 4 op het 3^e en blijf het aantal korrels per veld verdubbelen. Op het 64^e veld liggen dan genoeg korrels om heel India onder een laag van 15 cm rijst te bedekken. Omdat exponentiële groei zo snel verloopt, boezemt een R-waarde > 1 angst in voor een oncontroleerbare uitbraak.

Biologische processen zijn echter nooit exponentieel, er zijn altijd beperkende randvoorwaarden. Zo kan een epidemie alleen exponentieel groeien zolang de bevolking oneindig is. Daarom benadert het verloop van een epidemie alleen in haar eerste fase een exponentiële functie. Na verloop van tijd wordt het virus endemisch, in plaats van epidemisch. Wanneer dat gebeurt fluctueert de R-waarde steeds rond de 1, waarbij menselijke immuniteit en besmettelijkheid van het virus in balans blijven.

Dit betekent, dat voor endemische virussen een R-waarde > 1 regelmatig voorkomt. Hieronder is de verdubbelingstijd in dagen gegeven voor COVID-19 met verschillende R-waarden. Een negatieve verdubbeling is een halvering. Als R = 1,1 is de verdubbelingstijd 29 dagen, oftewel een maand. Bij R = 1,05 is de verdubbelingstijd 56 dagen, bijna twee maanden.

Dergelijke verdubbelingstermijnen bieden voldoende gelegenheid om op te anticiperen als de zorg reserve capaciteit beschikbaar heeft, terwijl tegelijkertijd de R-waarde door natuurlijk verloop vanzelf zal dalen.

Bescherming door maatregelen

Het is op basis van data-analyse praktisch onmogelijk een robuuste conclusie te trekken hoeveel effect de verschillende coronamaatregelen en gedragsaanpassingen hadden of hebben op verspreiding van COVID-19. Ten eerste vanwege onvoldoende datakwaliteit, ten tweede omdat de effecten van veel maatregelen en aanpassingen door elkaar heen lopen en ten derde omdat externe factoren ook een rol spelen.

Wat inmiddels wel vastgesteld kan worden, is dat het seizoeneffect verreweg dominant is. Ondanks alle maatregelen en oproepen om ons gedrag aan te passen is de prevalentie van COVID-19 gedurende het griepseizoen geen moment gedaald tot het niveau van afgelopen zomer. Datzelfde geldt voor andere Europese landen.

Helaas was april 2021 relatief koud voor de tijd van het jaar, in tegenstelling tot de relatief warme april 2020. Maar inmiddels is het lenteseizoen aangebroken en de daling ingezet.

Van terugtrekken naar vooruitgang

Het eerste deel van dit artikel was bedoeld om de angst onder ogen te zien en in perspectief te plaatsen. Het tweede deel gaat in op de daadkracht die nodig is om na de terugtocht in angst van het afgelopen jaar weer vooruit te gaan.

Met andere woorden, de weg naar normaal in een wereld met COVID-19.

Maatregelen

Een jaar geleden was de seizoenafhankelijkheid van COVID-19 nog een hypothese. Men versoepelde voorzichtig in fasen uit angst, dat teveel versoepeling de epidemie opnieuw zou kunnen doen oplaaien. Inmiddels is de seizoenafhankelijkheid van COVID-19 duidelijk zichtbaar.

Bovendien hebben 1,6 miljoen Nederlanders positief getest op corona, het totaal aantal mensen dat in contact is geweest met het virus is nog veel hoger. En meer dan 7 miljoen vaccinaties zijn gezet. Epidemiologisch gezien daalt de R-waarde met 1% voor elke 170.000 mensen die immuniteit hebben opgebouwd, door infectie dan wel vaccinatie.

Hier is wel iets op af te dingen: Vaccins werken volgens de fabrikanten slechts ongeveer 90% effectief na twee injecties en de ouderen die als eerste gevaccineerd werden dragen waarschijnlijk minder bij aan de verspreiding dan jongeren. Daar staat tegenover, dat het aantal positieve tests een zeer grove onderschatting is van het aantal mensen dat besmet is geweest en dus immuniteit heeft opgebouwd.

Een schatting van het seizoeneffect kan gemaakt worden aan de hand van de R-waarde, berekend uit NICE data:

Van begin november tot begin december steeg deze R-waarde van ongeveer 0,9 tot 1,12, dat is een stijging van 25%. Maatregelen werden gedurende die periode niet versoepeld, dus deze stijging moet toegeschreven worden aan het seizoeneffect.

De geleidelijke stijging van januari tot midden maart werd veroorzaakt door de hogere besmettelijkheid van de Britse variant, waar het RIVM ons herhaaldelijk voor waarschuwde. De geleidelijke daling die daarop volgde was het gevolg van groeiende immuniteit, door een combinatie van infecties en vaccinaties.

Sinds 28 april, de dag van de eerste versoepelingen, is de R-waarde steil gedaald. Dat is het omgekeerde seizoeneffect – deze verandering is te steil om toegeschreven te worden aan opbouw immuniteit door vaccinatie, aangezien dat laatste een geleidelijk proces is.

Dankzij het seizoeneffect kunnen de maatregelen versneld versoepeld worden. Immers, de R-waarde is al gedaald tot <0,9, waardoor de ziekenhuiscijfers in elk geval de komende twee weken zullen blijven zakken en de druk op de zorg dus afneemt. Zelfs als de R-waarde na twee wekend toch onverhoopt stijgt is dat geen probleem, omdat elke 170.000 mensen die door vaccinatie immuniteit ontwikkelen de R-waarde met 1% verlagen.

Maar in werkelijkheid lijkt het effect van de maatregelen (en dus ook het opheffen ervan) op de R-waarde sterk overschat te worden door het RIVM. Kuipers gaf al toe, dat de avondklok geen merkbaar effect had op de ziekenhuisopnames. Afgelopen september/oktober, voordat het seizoeneffect inzette, volgde de R-waarde van de 2^e golf keurig het standaard SIR epidemiologisch model, zoals bijgehouden door Herman Steigstra. Dit ondanks schoolvakanties en invoering van verscheidene maatregelen.

Met versnelde versoepelingen zouden we in de voetsporen treden van Texas, waar de cijfers twee maanden na volledige heropening alleen verder zijn gedaald.

Reorganisatie van de zorg

De Nederlandse zorg is ingericht op efficiëntie, met minimale buffercapaciteit om pieken in de zorgvraag op te vangen. Dat werkt prima zolang de zorgvraag relatief constant blijft, waarbij kortdurende uitschieters opgevangen worden met overwerk en door planbare zorg af te schalen.

Dit systeem raakt overbelast zodra een langdurige piek in de zorgvraag optreedt. Dat gebeurde bijvoorbeeld tijdens het griepseizoen van 2017/18:

Dit griepseizoen was zwaar, maar geen uitzonderlijke uitschieter in vergelijking met het seizoen van 2014/15:

Uit het verleden is bekend, dat extra zware griepgolven met enige regelmaat voorkomen. De Spaanse griep is het bekendste en meest extreme voorbeeld, maar ook de Aziatische griep en Hong Kong griep waren verhoudingsgewijs zwaarder dan de griep van 2017/18.

Aangezien het risico op complicaties bij griep toeneemt met leeftijd en de Nederlandse bevolking vergrijst, moet de Nederlandse zorg ingericht worden om langdurige perioden van piekbelasting aan te kunnen. Het alternatief is terugkeer van lockdown-achtige maatregelen of accepteren van ‘code zwart’.

Deze behoefte kan ingevuld worden met een ‘flexibele schil’ van tijdelijk opschaalbare zorgcapaciteit, die kan worden ingezet wanneer dat en zo lang als nodig is. Dat wil zeggen:

• Voldoende apparatuur en andere uitrusting om een paar duizend bedden voor coronazorg in te richten.
• Een groep mensen opgeleid voor coronazorg, met een periodieke opfriscursus, die opgeroepen kan worden indien nodig. Het medische equivalent van militaire reservisten.

Decentralisatie en non-conformisme

In mei 2020 werd een video van Maurice geblokkeerd door Youtube, omdat hij in die video beweerde dat COVID-19 verspreid wordt via aerosolen en dit in tegenspraak was met de toenmalige beweringen van het WHO. Inmiddels is het WHO ‘om’ en erkent nu het belang van aerosolen. Dit is een perfecte illustratie van het gevaar van censuur.

In de ogen van een klein kind zijn ouders almachtig en alwetend. Gedurende het opgroeien realiseren de meeste mensen zich, dat niemand alle wijsheid in pacht heeft. Dat geldt niet alleen voor individuen, maar ook voor organisaties.

Als een crisis uitbreekt is de initieel beschikbare informatie altijd beperkt en onbetrouwbaar. Dit is gevolg van de beperkte informatieverwerkingscapaciteit van mensen. Er is dus een groot risico, dat op deze informatie gebaseerde beslissingen suboptimaal of zelfs compleet verkeerd zullen zijn. Dit is een fundamenteel probleem in elke crisis. Door beslissingen te delegeren naar een hogere autoriteit wordt de verantwoordelijkheid wel verplaatst, maar het probleem niet opgelost – deze hogere autoriteit heeft immers dezelfde menselijke beperkingen.

De oplossing is erop te anticiperen, dat initiële beslissingen vaak verkeerd zullen zijn en zodanig te organiseren, dat snel van fouten geleerd kan worden. Dit vereist twee dingen:

• Beslissingsbevoegdheid en onderzoek moet gedecentraliseerd worden. Lokale autoriteiten en experts nemen naar eer en geweten de beste beslissingen op basis van de beschikbare informatie. Omdat deze beperkt en onbetrouwbaar is, zullen de beslissingen per autoriteit en onderzoeksinstituut verschillen.
• Acceptatie, dat niemand de wijsheid in pacht heeft. Iedereen doet zijn best, het belangrijkste is te leren van elkaars data. Conformisme is het grootste gevaar: Als iedereen hetzelfde doet, wordt nooit duidelijk wat beter werkt.

Deze aanpak is chaotischer dan het delegeren naar een hoogste autoriteit, maar genereert veel sneller verbeteringen.

Enkele voorbeelden waar gedurende de coronacrisis het delegeren naar een hoogste autoriteit en conformisme resulteerden in een slechte uitkomst:

• Aerosolen. Maurice’ video werd gecensureerd omdat het in tegenspraak was met het toenmalige inzicht van de hoogste autoriteit. Deze en vergelijkbare censuur heeft ongetwijfeld de erkenning van het belang van aerosolen vertraagd.
• Maatregelen. In de VS worden maatregelen weliswaar op staatsniveau genomen, maar het conformisme is zeer sterk. Toen de gouverneur van Texas een afwijkende koers aankondigde, werd hij zwaar veroordeeld:
  Deze gouverneur had de moed om door te zetten, met als gevolg dat 1) Texas nu beter af is en 2) de rest van de wereld van deze ervaring kan leren. Op dezelfde manier werd tijdens de 1^e golf het afwijkende Zweedse beleid zwaar veroordeeld in de rest van Europa. Deze ervaring bewees echter, dat Neil Ferguson’s Imperial model het aantal doden door COVID-19 meer dan een factor 10 overschatte. (510.000 doden in het VK en 80.000 in Zweden voorspeld, in werkelijkheid stierven in Zweden tijdens de 1^e golf 6.000 mensen na een positieve test.)
  Afwijkend beleid geeft nieuwe inzichten, conformistisch beleid bevestigd vooroordelen.

• Medische behandeling. Ivermectine is een goedkoop geneesmiddel tegen bepaalde darmwormen, in gebruik sinds 1975. De bijwerkingen ervan zijn bekend en relatief mild. Dit middel kwam recent in het nieuws als mogelijk effectief tegen COVID-19, hoewel de beschikbare informatie tegenstrijdig is. De reactie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd op deze tegenstrijdigheid is een boete van € 150.000 voor elke huisarts die het middel voorschrijft tegen COVID-19.

Over enkele jaren zal duidelijk zijn wat de waarheid is. Tot die tijd is het beste zoveel mogelijk medische opvattingen met laag risico een kans te geven, om zo snel mogelijk te leren van de ervaring. Elke autoriteit is immers feilbaar.

Gegeven de ongekendheid van wereldwijde maatregelen tegen corona, wat dus per definitie een experiment op wereldschaal is, biedt een systeem van vergelijkende experimenten de grootste kans om zo snel mogelijk te leren. Dit vereist decentralisatie van beslissingen en non-conformisme van de autoriteiten.

Ten einde

Dit artikel begon met een speech van Roosevelt, dat angst het enige is wat we te vrezen hebben.

Als we de angst kunnen weerstaan, kunnen we vrij zijn en het normale leven opnieuw oppakken en voortzetten richting een voorspoedige toekomst. Voor onszelf, onze kinderen en onze kleinkinderen.

Maar als we blijven toegeven aan angst, zullen we wegzinken in een testmaatschappij met mondkapjes waar iedereen besmettelijk is tot het tegendeel bewezen. Waar lockdown-achtige maatregelen met regelmaat terugkeren en een tweedeling bestaat tussen gevaccineerden en niet-gevaccineerden.

Laten we ons daarom verzetten tegen de angst en doen wat nodig is om terug te keren naar normaal.

Help onze site ruimte te geven voor dit soort artikelen. Klik hier voor een kleine donatie.