WOB-document maakt “dood door schuld” nog harder

Leestijd: 13 minuten

WOB-document maakt “dood door schuld” nog harder

In juni 2020 was er een grote uitbraak in zorginstelling “De Tweemaster” in Maassluis. We hebben er op deze site verschillende artikelen aan gewijd. Die uitbraak mocht, ondanks de sterke aanwijzingen, niet door het ventilatiesysteem gebeurd zijn. Inmiddels is vanuit de WOB-documenten te zien wat zich op de achtergrond bij RIVM, VWS en GGD-Rotterdam afspeelde om het gewenste beeld overeind te houden.

Dat leidt tot een hele harde conclusie: Vele overlijdensgevallen door Covid-19 in zorginstellingen na september 2020 waren te voorkomen geweest als men toen niet uit alle macht de verspreiding door de lucht (en via ventilatiesystemen) van het virus had willen ontkennen. Terwijl de bewijzen wel heel hard waren, maar niet pasten in de dogmatische opstelling van het RIVM en OMT. Ik zou niet weten hoe ik dit anders zou moeten omschrijven dan als: “dood door schuld”.

Dit alles begon toen ik eind juli 2020 van een anonieme bron bij het RIVM een intern verslag toegespeeld kreeg over de strijd, die er tussen de onderzoekers ontbrand was, over de bevindingen m.b.t. die uitbraak bij de Tweemaster in Maassluis.

Dit (lange) artikel bestaat uit drie onderdelen:

1. Een korte samenvatting van de bevindingen, zoals die eind augustus 2020 in een eindrapport van de GGD-Rotterdam staan vermeld.
2. Een opsomming van datgene wat in 2020 over de uitbraak bij De Tweemaster in de media is verschenen.
3. Een toevoeging  van de interne communicatie achter de schermen (dankzij het WOB-verzoek) aan wat er naar buiten toe al bekend was.

1. Informatie over de uitbraak

Dit is een samenvatting van de feitelijke informatie, die stond in het eindrapport van de GGD-Rotterdam van 26 augustus 2020 over deze uitbraak.

• Op 23 en 24 juni 2020 blijken 17 van de 22 bewoners van een afdeling bij de Tweemaster in Maassluis positief te zijn. Dat kan teruggevoerd worden op één bewoner die 6 dagen ervoor symptomen bleek te hebben gehad, maar aanvankelijk niet positief testte.
• 14 medewerkers blijken kort na 23 juni ook positief te testen.
• Dit betrof bewoners en medewerkers die op één van de zeven afdelingen van deze zorginstelling woonden/werkten.
• In totaal zijn 20 monsters gesequenced waarvan 16 hetzelfde waren en 4 anders (maar wel onderling gelijk).
• De afdeling was als enige recent verbouwd en had een nieuw ventilatiesysteem. Dit systeem was energiezuinig en werkte met recirculatie van de lucht.
• Er waren twee woonkamers in die afdeling met daarin ook een aircosysteem.
• Circa 14 dagen na de uitbraak is gezocht naar virusdeeltjes in de ventilatie en airco door de vakgroep van Peter de Man. Dan worden op 5 plekken virusdeeltjes gevonden.
• In het eindrapport wordt ook een verslag gedaan van een onderzoek van het gecertificeerde bedrijf Sweco, dat het ventilatiesysteem beoordeelde op werking en prestatie.
• De medewerkers droegen mondkapjes en beschermende kleding. Maar deden die af in de kantine.
• Dit staat er ten slotte in de conclusies:

“Er was sprake van een vermoedelijke index die laat geïsoleerd en gediagnosticeerd werd en in de besmettelijke periode in deze psychogeriatrische omgeving veel bewoners tegelijkertijd heeft kunnen besmetten door direct contact. Het personeel bleek door gedrag (lang ophouden van mondneusmaskers), niet consequent voldoende afstand te houden in de lunchpauze en het niet voldoende herkennen van COVID-19 symptomen bij zichzelf, elkaar te hebben besmet, voornamelijk door grote druppels.”

“Op grond van de beschreven bevindingen kunnen geen harde conclusies worden getrokken over de verspreiding van het SARS-CoV-2 virus via het ventilatiesysteem. En er zijn robuustere, meer voor de hand liggende oorzaken gevonden. Het aantreffen van de kleine hoeveelheden RNA op het ventilatierooster kan verschillende redenen hebben, door neerslaan van virusdeeltjes in grote of kleinere druppels of druppelkernen (aerosolen) in de omgeving of door de werking van het systeem zelf. Daarbij is een belangrijke kanttekening dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de rol van aerosolen en aerogene transmissie en de relevantie in de verspreiding van SARS-CoV-2. Op dit moment wordt verondersteld dat transmissie via druppels en direct en indirect contact het grootste aandeel levert in de verspreiding van het virus.”

Constatering MdH:

Er had blijkbaar rond 17 juni één bewoner van de afdeling symptomen van Covid-19. Op 23 en 24 juni bleek 80% van de mede-bewoners en bijna de helft van het personeel besmet. In een periode waar er in Nederland weinig besmettingen waren. Hoe logisch is het dan om aan te nemen dat deze in totaal meer dan 30 bewoners/medewerkers in deze afdeling vrijwel tegelijk zijn besmet door die eerste patiënt via de verspreiding van grote druppels?

We weten enerzijds dat als er in huishoudens sprake is van een infectie dat gedurende de hele periode van infectie slechts een kwart van de huisgenoten wordt besmet. En we weten anderzijds dat juist bij superspreadevents het wel zo is dat het overgrote deel van de aanwezigen besmet kan worden (zoals o.a. bij diverse koren was gebeurd).

Maar omdat het uitgangspunt moest en zou zijn dat de verspreiding vooral via grote druppels plaatsvond, kwam men met een verklaring, die elke logica tartte als je zag hoeveel bewoners en medewerkers vrijwel tegelijk besmet waren geraakt.

 2. De uitbraak bij De Tweemaster in de media

EIND JUNI 2020: De Covid-cijfers in Nederland waren inmiddels heel laag. Het was dus opvallend dat in een zorginstelling in Maassluis (De Tweemaster) toen een grote uitbraak was. Het AD besteedde er direct aandacht aan o.a. in dit artikel: 17 bewoners en 18 medewerkers waren besmet geraakt 7 bewoners waren overleden schreef het AD.

EIND  JULI: Maurice kreeg het vertrouwelijk  interne signaleringsverslag van 23 juli van het RIVM toegestuurd, met daarin een overzicht van de stand van zaken over het verloop van het onderzoek naar die uitbraak. Daarin stond o.a. dat door een micro-bioloog van een Rotterdams ziekenhuis (dat bleek later Dr. Peter de Man te zijn) onderzoek was gedaan naar de ventilatie en het ventilatiesysteem. (De uitbraak had alleen plaatsgevonden in één van de zeven afdelingen, die als enige een nieuw -energiezuinig- ventilatiesysteem had). In het document stond ook dat de betrokken micro-bioloog zelf zorginstellingen aan het waarschuwen was op basis van zijn bevindingen!

Via via kreeg ik contact met de micro-bioloog en daarbij bleek dat – om het eufemistisch te zeggen – geen groot enthousiasme was ontstaan bij het RIVM of GGD rondom zijn bevindingen en zijn wens om zorginstellingen te waarschuwen voor de gevaren van het ventilatiesysteem.

5 AUGUSTUS: Ik speelde het document en de informatie door aan 1Vandaag en De Volkskrant die er aandacht aan hebben besteed.

Dit is de kop van 1Vandaag en u kunt ook de reportage bekijken.

Ik weet van journalisten dat ze geprobeerd hebben een reactie hierover te krijgen bij RIVM, GGD, de zorginstelling of de betrokken microbioloog. Geen van hen reageerde.

Kort erna kreeg ik een mail van één van die micro-biologen. Daarin stond o.a.:

“….Ook schrijft u dat wij de andere instellingen niet hebben geïnformeerd. Toch ligt dat anders, het vertrouwelijke RIVM stuk is door ons geschreven (en door het RIVM wat afgezwakt). Slechts na aanzienlijke druk was het RIVM bereid het stuk te rond te sturen in het signaleringsoverleg”

Dat leidde er o.a. toe dat de Volkskrant met die afdeling micro-biologie contact opnam.

11 AUGUSTUS De Volkskrant liet de microbioloog Peter de Man aan het woord. Dit was de kop van het artikel

’s Avonds zat Peter de Man bij OP1 en vertelde zijn verhaal.  Ik had gehoord dat er druk op hem was uitgeoefend om niet naar OP1 te gaan. Maar hij kwam wel en vertelde dit:

• Heel erg waarschijnlijk dat ventilatie daar een rol bij heeft gespeeld.
• Merkte bij het gesprek met GGD en RIVM een sterke terughoudendheid en dat er gesteld werd dat het niet onderzocht had mogen worden.
• Er is druk op me uitgeoefend om daarover niet in de media te communiceren.

Vlak voor het begin van die uitzending kwam de GGD-Rotterdam met een persbericht waarin stond dat het ventilatiesysteem waarschijnlijk geen rol bij de uitbraak had gespeeld.

Op 17 augustus zat Minister Arie Slob bij OP1 om te praten over ventilatie op scholen en die zei toen letterlijk over de relevantie van dit onderwerp: “…..en door een situatie in een verpleegtehuis, waarvan we overigens inmiddels weten dat niet de oorzaak van de situatie daar de ventilatie was”

Op 18 augustus kwam het RIVM met een persbericht waarin het persbericht van de GGD-Rotterdam werd ondersteund. Nu.nl kopte : “Ventilatie speelde bij Corona-uitbraak verpleeghuis Maassluis geen rol“.  In het persbericht staat o.a.: Volgens de GGD hebben bewoners met klachten elkaar mogelijk besmet en hebben daarnaast medewerkers elkaar besmet. Die droegen namelijk mondneusmaskers, “maar hebben samen geluncht en elkaar mogelijk besmet omdat afstand houden niet altijd mogelijk was”, aldus de GGD. “Omdat het virus zich voornamelijk via grote druppels verspreidt, zijn dit meer waarschijnlijke verspreidingsroutes.”  Ook NRC kwam met een vergelijkbaar nieuwsbericht:

Op 26 augustus kwam de GGD Rotterdam met haar eindrapport. Dit is de publieksversie van dat rapport.  Belangrijk is te vermelden dat bij de inleiding van het publieksrapport stond vermeld dat die afdeling van Peter de Man “de samenhang van de bevindingen en de conclusies uit dit uitbraakrapport niet onderschrijft”.  

In De Volkskrant stond een interview met de arts van de GGD-Rotterdam die het onderzoek coordineerde.

En onder het interview in De Volkskrant stond dit citaat van Peter de Man: “Als vakgroep onderschrijven we bepaalde delen van het rapport die betrekking hebben op de overdracht van de besmettingen en de rol van de ventilatie niet. Als vakgroep zullen we proberen om in de komende weken nog verder de discussie met de samenstellers van het rapport aan te gaan in de hoop dat onze inzichten nog meer op een lijn komen. Daarna zullen we publiek aangeven, en waar nodig toelichten, welke verschillen van inzicht eventueel nog persisteren.”

28 augustus, Daarna is er in de media door Peter de Man niets meer gezegd over dit onderwerp. Wel publiceerde hij met zijn vakgroep een artikel in een vakblad over zijn bevindingen. In de vorm van “Letter to the publisher”. Dit staat in hun conclusie:

“Onze data doet veronderstellen dat deze uitbraak is veroorzaak door een aerosole overdracht van Covid-19 in een situatie met inadequate ventilatie om diverse redenen”.

Maar in de Nederlandse media werd geen aandacht meer geschonken aan deze uitbraak, noch over bevindingen van Peter de Man. (Die trouwens ook weigerde om daarna over dit onderwerp nog in de media te verschijnen. Vermoedelijk mede omdat hij daarover ernstig was aangesproken).

19 november  De enige keer dat er in de media op dit onderwerp nog is teruggekomen was tijdens een aflevering van Medialogica van Argos (VPRO en Human). Daar ging het over de wijze waarop er in de media met deze uitbraak was omgegaan. Die uitzending volgde geheel de lijn van RIVM en GGD-Rotterdam en viel 1Vandaag en Op1 aan over de aanpak. Dit schreef ik hierover. Het is de moeite waard om met de kennis van het bovenstaande, en ik heb zeker een uur met de maakster vooraf gesproken, en de kennis van nu nog eens die reportage van 37 minuten te bekijken.

Dit was een recensie in Trouw over deze uitzending, waaruit duidelijk blijkt hoezeer men de lijn van het RIVM en GGD-Rotterdam volgde.

Constatering MdH:

Vanaf juni/juli 2020 waren er steeds meer geluiden vanuit wetenschappers (met name natuurkundigen) dat de verspreiding van het virus vooral via de lucht ging. Begin juli kwam in de publiciteit dat 239 wetenschappers de WHO een brief hierover hadden gestuurd. Maar volgens Van Dissel, het RIVM en het OMT vond het overgrote deel van de besmettingen plaats via grote druppels en voorwerpen. Op 11 augustus legt Van Dissel dit in de Tweede Kamer nog uit (vanaf de 47e minuut). Op 12 augustus schreven we daar op deze site uitgebreid over met de titel “een dolende Van Dissel”.

Dus de constatering van de vakgroep van Peter de Man dat de verspreiding door de lucht ging en ventilatie er een belangrijke rol bij speelde kon en mocht niet waar zijn. Het maximale dat door Van Dissel en het RIVM toen werd gezegd was dat het Bouwbesluit uit 2012 voldoende waarborgen bood voor een goede ventilatie. Maar deskundigen gaven aan, dat dit Bouwbesluit enerzijds onvoldoende was en anderzijds niet gold voor oudere bouwwerken.

 3. Wat leren de WOB-documenten?

Het team dat de WOB documenten onderzoekt, die vrijgekomen zijn over de eerste periode, heeft mij de documenten gestuurd waarin ze het woord Tweemaster of Maassluis vonden in de periode tot 1 september 2020. Uit de meer dan 70 documenten, die ik kreeg, treft u hieronder de belangrijkste fragmenten aan.

Dit is de pdf met die belangrijkste documenten. 

De letters in het overzicht hieronder verwijzen naar het document in die pdf.

In het groen treft u een aantal belangrijke momenten aan, die al in deel 2 staan omschreven.

Cruciaal bij dit overzicht vanuit de WOB-documenten is dat vanuit het RIVM voortdurend pogingen zijn gedaan om de rol van de verspreiding door de lucht en de impact van de gebrekkige ventilatie zo klein mogelijk te maken.

Begin augustus: 1Vandaag en De Volkskrant zijn aan de slag met het interne document van het RIVM over de uitbraak bij de Tweemaster.

A. Eind juli: Intern overleg VWS-RIVM over ventilatie communicatie.

“27 juli: beantwoording vragen m.b.t. ventilatie op verzoek van VWS komt op de website RIVM. Hierin wordt een ‘verpleeghuis in de regio Rotterdam’ genoemd en wordt aangegeven wat het probleem hier is. Tegelijkertijd wordt ook de informatie op rijksoverheid.nl geupdatet. Boodschap is: ventileer volgens het bouwbesluit”.

B. Begin augustus: (Interne?) melding RIVM over het onderzoek de Tweemaster

“Er zijn op 3 juli Covid-deeltjes aangetroffen op de airco… De bevindingen zijn suggestief voor het verspreiden van het virus door het ventilatiesysteem. 

Het is nog niet zeker dat het ventilatiesysteem een rol heeft gespeeld in de uitbraak. Er wordt nog vervolg onderzoek gedaan die in de week van 10 augustus afgerond kan worden. Daarna volgt een eindrapportage. Op basis hiervan zullen eventueel de richtlijnen van het RIVM aangepast worden.”

1Vandaag en De Volkskrant hebben op 5 en 6 augustus gepubliceerd over het interne document van het RIVM over De Tweemaster

C. Rond 6 augustus: Notulen of actielijst RIVM

“Eindbijeenkomst dossier Tweemaster. Aandeel ventilatie onbekend maar beperkt. Aerogeen niet meer aan de orde. De Man distantieert zich, wil zelf publiceren. Daarover nu aan het soebatten met het verpleeghuis”. 

D. 6 augustus Intern stuk VWS, Input M&A overleg

Daarin wordt beschreven wat 5 en 6 augustus in de media over De Tweemaster was verschenen.

E. 11 augustus Interne mail RIVM over persbericht GGD

“Morgen even kijken of wij korte update plaatsen dat wij resultaten onderschrijven met aanvullende opmerking over richtlijn ventilatie”. 

Vlak voor uitzending OP1 van 11 augustus met De Man komt persbericht GGD naar buiten.

F. 13  augustus Interne mail over concept conclusie RIVM n.a.v. GGD persbericht

“en wat doen we met de zin over recirculatie? Kan er evt. ook helemaal uit, omdat dat dus wordt ondervangen met de zin over Bouwbesluit.”  Reactie: “Ik zou de zin over recirculatie weglaten”.

G. 13 augustus Q&A voorbereiding VWS of RIVM

“Gisteren werd bekend dat ook daar het ventilatiesysteem geen voor de hand liggende verspreidingsroute is geweest”

“Het RIVM heeft op 28 juli de adviezen over ventilatie geactualiseerd. Het coronavirus heeft geen verandering gebracht in de regels voor luchtverversing in gebouwen.”

“De huidige regels .. van het Bouwbesluit blijven gelden. Er zijn geen aanwijzingen dat er aanpassingen nodig zijn”. 

18 augustus: RIVM komt met persbericht die conclusies van GGD ondersteunt.

H. 20 augustus Interne mail RIVM over conceptrapport GGD

 “Het is kort dag, maar in dit definitieve rapport zijn andere dingen over ventilatie verwoord dan we eerder meelazen. XXX vindt dat er dingen in staan die niet goed zijn. Kunnen we overleggen wat het beste is om te doen?

I. 21 augustus Interne mail RIVM over conceptrapport GGD

“Je zou volgens mij veel duidelijker kunnen duiden waarom het ventilatie systeem niet voor de hand ligt”.

J. 26 augustus Mail van RIVM naar GGD over aanpassingen conceptrapport

In deze mail staat een serie opmerkingen over dat conceptrapport en dat het RIVM er niet akkoord mee gaat. Een bepaald fragment over de ventilatie moest weg, maar is zwartgemaakt in het WOB-document. En men verzet zich tegen het beeld dat het ventilatiesysteem één van de drie mogelijke routes is. Men wil die tekst meer nuanceren. Zo staat er:

“Nu ontstaat het beeld dat de ventilatie niet op orde is en dat het Bouwbesluit niet toereikend is. “

27 augustus wordt het GGD rapport over Tweemaster vrijgegeven.

K. 27 augustus, intern stuk van VWS als voorbereiding van externe communicatie n.a.v. vragen over uitspraken van De Man op 11 augustus bij OP1

“De conclusie van de onderzoeker (De Man) wordt niet gestaafd door het onderzoek van de GGD, in samenwerking met een aantal partners, waaronder het Erasmus MC en een ingenieursbureau gedaan bij verpleeghuis De Tweemaster. 

De conclusie uit dat onderzoek is dat de meest waarschijnlijke bron van de besmetting een bewoner en een aantal medewerkers is geweest”

28 augustus publiceert vakgroep van De Man over rol ventilatie in tijdschrift Clinical Infectious Disease

L. Eind augustus reactie GGD op publicatie De Man in dat tijdschrift

Daarin vraagt men overleg om een tegenreactie te geven, gezien de “eenzijdigheid”  van de publicatie.  Het zou de uitbraak te eenzijdig belichten.

17 augustus Minister Slob zegt bij OP1 dat ventilatie niet de oorzaak was van uitbraak De Tweemaster

M. 17 augustus, communicatie tussen VWS en OCW

OCW zou die dag een brief publiceren over instelling van landelijk coördinatieteam ventilatie op scholen. Daarover is overleg geweest.

N. 27 augustus, communicatie tussen VWS en Ministerie van Financiën

Financiën had blijkbaar een vraag gesteld over die uitbraak bij de Tweemaster en het feit dat experts de rol van ventilatie anders beoordeelden. In het antwoord werd gesteld:

“De meest voor de hand liggende verklaring is dat zij de besmetting hebben opgelopen door het directe onderlinge contact dat typerend is voor deze bewoners en de gezamenlijke pauzes voor de medewerkers”

Reactie van Financiën: “Ik snap de uitleg en ook dat jullie feitelijk niets anders kunnen dan de RIVM richtlijnen blijven volgen. Toch blijven er ook “experts”  die hier afwijkende meningen over hebben. Het is dus essentieel dat er met een grotere groep experts bij voorkeur op korte termijn tot consensus wordt gekomen. En zijn we op tijd voor het griepseizoen mocht er toch iets moeten gebeuren met de systemen?”

Constatering MdH:

Uit de WOB-documenten blijkt dat t.a.v. de uitbraak bij de Tweemaster het RIVM er veel aan gedaan heeft om de rol van de aerogene verspreiding en die van het ventilatiesysteem, zo klein mogelijk te maken. Ook invloed had op de teksten van het eindrapport van de GGD-Rotterdam. In combinatie van wat Peter de Man daarover in de openbaarheid heeft gezegd, en uit de WOB-documenten blijkt, kan opgemaakt worden dat als De Man niet halstarrig was geweest, er over zijn bevindingen t.a.v. de airco en ventilatie niet of amper iets bekend was geworden.

Minister Slob bracht ook naar buiten dat de ventilatie geen rol had gespeeld na contact met VWS op het moment dat het ging over mogelijke ventilatieproblemen in scholen bij de aanvang van het schooljaar!

Ook werd niets met de suggestie van het Ministerie van Financiën gedaan om met externe experts in overleg te gaan en consensus te krijgen.

De verspreiding ging immers vooral via grote druppels en voorwerpen en dus was het niet nodig om wat anders te doen dan te roepen dat het Bouwbesluit van 2012 adequaat was en dat t.a.v. corona geen speciale maatregelen op dat vlak nodig waren.

Afsluiting: “Dood door schuld”

Binnen de medische wereld hoor je vaak “better safe than sorry”. Dus ook als je iets niet helemaal zeker weet, kan je toch voorzorgsmaatregelen nemen om te voorkomen dat het toch mis gaat.

Tot en met april 2020 kan je stellen, dat het vasthouden aan de verspreiding via grote druppels en via voorwerpen een begrijpelijke insteek was. Maar daarna kwamen er steeds meer aanwijzingen dat het -in ieder geval OOK- op een andere manier ging. De superspreadevents lieten dat zien en met name natuurkundigen (zoals Linsey Marr, die al jarenlang bij influenza dat beweerde) gaven aan dat kleinere druppels heel lang binnenshuis kunnen blijven zweven. Dat was trouwens ook al bij SARS 1 geconstateerd.

Wereldwijd was het aandeel overlijdensgevallen in zorginstellingen heel hoog. Aan de ene kant logisch, gezien de gezondheidssituatie van de bewoners. Maar op veel plekken was het ook al duidelijk dat uitbraken het karakter hadden van superspreadevents. Dus niet een ontwikkeling waar in de loop van een paar weken steeds meer bewoners (en medewerkers) werden geïnfecteerd, maar het in vrijwel één klap tegelijk gebeurde. Zoiets gebeurde bij voorbeeld ook in gevangenissen en op marineschepen.

De uitbraak bij de Tweemaster eind juni 2020 had een wake-up call dienen te zijn voor RIVM en OMT. Terwijl er nog amper infecties in Nederland waren, werd daar in vrijwel één klap een groot deel van de bewoners van een afdeling en veel personeelsleden besmet. En dan nog ook in een afdeling van de zorginstelling waar net een nieuw en energiezuinig ventilatiesysteem was geïnstalleerd.

Virusresten

Het feit dat – wat tot dan niet was gebeurd- door micro-biologen virusresten waren gevonden in het ventilatie- en airco-systeem had voor RIVM en OMT reden genoeg moeten zijn om de kans groot te achten dat de verspreiding wel door de lucht was gegaan en het ventilatie- en airco-systeem daar een duidelijke rol bij speelden.

In plaats van de bevindingen van Peter de Man en zijn collega’s te omarmen en op basis daarvan beleid uit te stippelen, heeft men er juist alles aan gedaan om die informatie zo weinig mogelijk ruchtbaarheid te geven. En is men blijven stellen dat de ingeslagen weg, inclusief Bouwbesluit 2012, de juiste was.

Inmiddels is breed geaccepteerd dat het virus wel door de lucht gaat en de reproductiefactor van de laatste mutanten is gelijk aan die van mazelen (waarvan algemeen gesteld wordt dat die alleen door de lucht gaat).

Maar ook in augustus 2020 hadden het RIVM en OMT die conclusie kunnen en moeten trekken op basis van de onderzoeksresultaten van de Tweemaster. Als toen een massaal beleid was gevoerd ten aanzien van protocollen rondom ventilatie (en luchtfiltering) in zorginstellingen en aanpassingen van de HVAC systemen (ventilatie, verwarming en koeling), dan was vanaf oktober 2020 het aantal slachtoffers in zorginstellingen aanzienlijk lager geweest dan nu het geval was. Besef dat van de officiële Covid-doden in Nederland de helft bewoners van zorginstellingen waren.

Achterhaalde visie

“Better safe than sorry” sneeuwde onder door het langdurig dogmatisch vasthouden aan de achterhaalde visie over de dominante verspreiding van het virus  via grote druppels. Het overzicht in deze rapportage op onze site laat dat zien.

“Dood door schuld” is daarmee de juiste kwalificatie. Als men immers op basis van de bevindingen in De Tweemaster had vastgesteld dat de kans wel groot was dat het virus door de lucht was gegaan en de ventilatie daar een belangrijke rol bij had gespeeld (wat de afdeling van  micro-bioloog De Man expliciet stelde), dan hadden zorginstelling massaal voorzorgen kunnen nemen om dergelijke grote uitbraken te voorkomen.

Ook met betrekking tot dit onderwerp heeft maurice.nl al in een heel vroeg stadium de noodklok geluid. Dit verslag laat zien dat deze rol nog steeds van groot belang is. Steun daarom onze site met af en toe een (kleine) donatie. KLIK HIER.

U heeft zojuist gelezen: WOB-document maakt “dood door schuld” nog harder.

Volg Maurice de Hond op Twitter | Facebook | LinkedIn | YouTube.