“Het virus zat in de lucht, maar niemand wilde het horen”

Dit is een samenvatting van een groot artikel dat onlangs verschenen is in de Neue Zürcher Zeitung

Aerosolen

Aan het begin van de coronapandemie ging een van de belangrijkste vragen over de manier waarop het virus zich verspreidde. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie WHO gebeurde dat vooral via grote druppels en besmette oppervlakken. Maar achteraf blijkt dat die inschatting lange tijd te beperkt was. Het coronavirus verspreidde zich ook via kleine deeltjes in de lucht: aerosolen.

De Australische natuurkundige en aerosolexpert Lidia Morawska waarschuwde daar al vroeg in 2020 voor. Zij en andere wetenschappers probeerden de WHO ervan te overtuigen dat Sars-CoV-2 via de lucht kon worden overgedragen. Toch werd hun waarschuwing aanvankelijk niet serieus genoeg genomen.

De Duitse Bondsdag onderzoekt inmiddels hoe de besluitvorming tijdens de coronacrisis verliep. Daarbij kijkt men ook naar de vraag waarom instellingen zoals het Robert Koch-Institut en de WHO bepaalde wetenschappelijke inzichten wel of juist niet hebben meegenomen. Een belangrijke kwestie is waarom de WHO maandenlang bleef vasthouden aan het idee dat besmetting vooral via grote druppels en oppervlakken plaatsvond, terwijl aerosolexperts wezen op besmetting via de lucht.

Bij ademen, spreken, zingen, hoesten en niezen komen kleine vloeistofdeeltjes vrij. Een deel daarvan is zo klein dat het niet meteen op de grond valt, maar lang in de lucht kan blijven zweven. Zulke deeltjes worden aerosolen genoemd.

Pas in juli 2020 erkende de WHO dat overdracht via de lucht een mogelijke besmettingsroute was. Dat was maanden nadat Covid-19 al was uitgeroepen tot internationale gezondheidscrisis.

Ventilatie en luchtkwaliteit

Op dat moment waren al miljoenen mensen besmet geraakt en waren honderdduizenden mensen overleden. Hoeveel levens gered hadden kunnen worden als de WHO eerder had gewezen op besmetting via de lucht, is niet precies te zeggen. Maar het is aannemelijk dat maatregelen zoals maskers, ventilatie, buiten afspreken en betere luchtkwaliteit in binnenruimtes eerder veel verschil hadden kunnen maken.

Volgens berekeningen van het Institute for Health Metrics and Evaluation had algemeen maskergebruik in de laatste vier maanden van 2020 mogelijk honderdduizenden sterfgevallen kunnen voorkomen.

Het probleem was volgens het artikel niet dat deskundige informatie ontbrak. Integendeel: een internationale groep van 36 experts uit de geneeskunde, natuurkunde en ingenieurswetenschappen had de WHO meerdere keren opgeroepen haar aannames te herzien. Deze groep werd georganiseerd door Lidia Morawska, die de WHO al kende uit eerdere samenwerkingen. Zo was zij in 2003 betrokken bij onderzoek naar een mysterieuze SARS-uitbraak in Hongkong.

Juist daarom vond zij het moeilijk te begrijpen dat de WHO haar waarschuwingen en die van haar collega’s zo lang naast zich neerlegde.

Lidia Morawska

Morawska is van oorsprong natuurkundige. Ze begon in de kernfysica en onderzocht tijdens haar promotie radioactieve stoffen in de lucht en hun

 effect op mensen. Daardoor raakte zij al vroeg geïnteresseerd in de fysica van deeltjes die door de lucht zweven.

Later ging zij zich steeds meer bezighouden met ultrafijne deeltjes: extreem kleine deeltjes die mensen kunnen inademen. Toen zij aan de Queensland University of Technology in Brisbane ging werken, werd voor haar duidelijk dat je bij onderzoek naar zulke deeltjes het volledige spectrum moet begrijpen van wat mensen inademen en uitademen.

Een kantelpunt was de SARS-epidemie van 2003. Vanaf dat moment richtte haar onderzoek zich sterker op de deeltjes die ontstaan bij ademen, spreken, hoesten en niezen. Dat werk vormde later de basis voor haar bijdrage aan het debat over Covid-19.

Logica

Voor Morawska was het eigenlijk vanaf het begin logisch dat Sars-CoV-2 via de lucht kon worden overgedragen. Alles wat uit de luchtwegen komt, kan in principe luchtgedragen zijn. Haar eerdere onderzoek naar SARS had haar dat al duidelijk gemaakt.

Bij de SARS-uitbraak in Hongkong in 2003 raakten in een groot wooncomplex veel mensen besmet, vermoedelijk vanuit één persoon die daar maar één nacht had verbleven. Epidemiologisch was dat moeilijk te verklaren als je alleen aan direct contact of grote druppels dacht. Maar vanuit de fysica van aerosolen en luchtstromen in gebouwen was het wel te begrijpen.

Die ervaring overtuigde haar ervan dat de vorming en verspreiding van deeltjes uit de luchtwegen veel systematischer onderzocht moest worden. Tot haar verbazing was daar destijds weinig over gepubliceerd. Daarom begon zij jarenlang onderzoek te doen naar de grootte, hoeveelheid, oorsprong en verblijftijd van deeltjes uit de luchtwegen.

Na SARS verdween de aandacht voor dit onderwerp grotendeels. Morawska en haar collega’s publiceerden wel, maar hun inzichten werden nauwelijks vertaald naar concrete maatregelen voor gebouwen, ventilatie of bescherming tegen infecties.

Subsidieaanvragen werden afgewezen. Soms zelfs met als expliciete reden dat overdracht via aerosolen niet mogelijk zou zijn. Voor Morawska was dat frustrerend, omdat het vanuit natuurkundig perspectief juist volstrekt plausibel was.

Zo ontstaan Aerosolen

Een belangrijk misverstand is dat aerosolen vooral ontstaan bij hoesten of niezen. Volgens Morawska gebeurt dat voortdurend, zelfs bij normaal ademen.

De luchtwegen zijn geen gladde buis, maar een complex systeem van vochtige oppervlakken, vernauwingen en vertakkingen. Wanneer lucht langs die oppervlakken stroomt, ontstaan kleine vloeistoffilmpjes. Die kunnen scheuren, vooral in diepere delen van de longen. Daarbij ontstaan minuscule druppeltjes.

Bij spreken, zingen, zwaar ademen, hoesten of niezen neemt de hoeveelheid deeltjes sterk toe. Maar het cruciale punt is dat veel van deze deeltjes zeer klein zijn. Juist daardoor blijven ze lang in de lucht hangen.

Grote druppels komen vooral uit de mond en vallen snel neer. Kleinere deeltjes kunnen uit diepere delen van de luchtwegen komen, zelfs uit de longblaasjes. Ook het strottenhoofd speelt een rol, vooral bij spreken.

Belangrijk voor maatregelen

Als de meeste besmettelijke deeltjes klein zijn en lang in de lucht blijven zweven, dan zijn alleen handen wassen en oppervlakken schoonmaken niet genoeg. Dan moet je vooral iets doen aan de lucht in binnenruimtes.

Daaruit volgen maatregelen zoals ventileren, lucht verversen, lucht filteren en goed passende maskers dragen. Maskers werken volgens Morawska simpelweg doordat ze de hoeveelheid deeltjes verminderen die iemand inademt en uitademt. Zelfs als besmetting niet volledig wordt voorkomen, kan een masker mogelijk de dosis verlagen en daarmee de ernst van een infectie beïnvloeden. Maar een slecht passend masker verliest veel van zijn werking.

Verkeerde focus vanaf het begin

Toen Covid-19 begon, lag de nadruk vooral op handen wassen, oppervlakken ontsmetten, handschoenen en plexiglas. Morawska vond dat moeilijk om aan te zien. In februari en maart 2020 zag zij mensen in supermarkten met handschoenen, maar zonder masker. Overal hingen boodschappen als “Wash hands, save lives”, terwijl de besmettingscijfers snel opliepen.

Vanuit haar vakgebied was het probleem duidelijk: het virus zat in de lucht. Daarom nam zij al vroeg contact op met collega’s in China en Europa. Hun conclusie was dat gezondheidsautoriteiten dringend gewaarschuwd moesten worden.

De brief aan de WHO

Begin april 2020 schreef Morawska een brief aan de WHO. Binnen enkele dagen sloten 36 onderzoekers zich aan. Zij vormden de zogenoemde Group of 36.

De reactie van de WHO viel tegen. Er kwamen wel gesprekken, maar de organisatie bleef bij haar eerdere standpunt. Volgens Morawska speelden bepaalde adviseurs die de aerosolhypothese sterk betwijfelden daarbij een belangrijke rol. Waarom de gedachte aan luchttransmissie zo categorisch werd afgewezen, begrijpt zij nog steeds niet helemaal.

Kort na het gesprek kreeg de groep een schriftelijke reactie. De WHO beschouwde overdracht via aerosolen als marginaal en vooral beperkt tot medische handelingen zoals intubatie. Dat stond volgens Morawska haaks op zowel de natuurkunde van aerosolen als op epidemiologische waarnemingen.

Moeite om gepubliceerd te worden

Morawska en haar collega’s probeerden hun visie in wetenschappelijke tijdschriften gepubliceerd te krijgen. Twee toonaangevende tijdschriften wezen hun commentaar af, met als argument dat het bewijs onvoldoende was of dat het onderwerp al behandeld zou zijn.

Pas begin april 2020 verscheen er een artikel in Environment International. Daarna volgde een open brief, ondertekend door 239 onderzoekers uit 32 landen. Ook die werd eerst meerdere keren afgewezen, onder meer omdat men bang was onnodige angst te veroorzaken. Uiteindelijk werd de brief geaccepteerd door Clinical Infectious Diseases en verscheen hij op 6 juli 2020.

Kort daarna kwam er beweging bij de WHO. De organisatie erkende dat er aanwijzingen waren voor luchtgedragen overdracht, maar presenteerde dit nog voorzichtig als één van meerdere mogelijke besmettingsroutes.

Volgens Morawska waren er toen al drie maanden verloren gegaan. In een pandemie is dat een enorm lange periode.

De gevolgen van de vertraging

Morawska noemt de vertraging rampzalig. Juist in de eerste maanden van een pandemie ontstaan vaste beelden over wat wel en niet helpt. Als dan de verkeerde nadruk wordt gelegd, is dat moeilijk te corrigeren.

In plaats van vroeg te focussen op ventilatie, luchtkwaliteit en maskers, ging de aandacht lang uit naar oppervlakken en handen wassen. Volgens haar heeft die verkeerde focus kostbare tijd gekost en waarschijnlijk veel onnodig leed veroorzaakt.

Lessen voor toekomstige pandemieën

Morawska trekt drie belangrijke lessen.

• Ten eerste moeten nieuwe wetenschappelijke inzichten in een crisis sneller en opener worden meegenomen, ook wanneer ze bestaande denkbeelden ter discussie stellen.
• Ten tweede zijn er duidelijke normen nodig voor binnenlucht. Niet alleen tijdens pandemieën, maar ook daarbuiten. Goede ventilatie en luchtkwaliteit zouden een vast onderdeel van volksgezondheid moeten zijn.
• Ten derde vindt zij niet dat instellingen als de WHO in het algemeen moeten worden afgeschreven. Zij heeft zelf lang en goed met de WHO samengewerkt. Maar juist daarom vindt zij dat de organisatie van deze episode moet leren. Wanneer wetenschappelijke waarschuwingen worden genegeerd, tast dat uiteindelijk de geloofwaardigheid van de WHO aan.

Reactie van de WHO

De WHO wijst de beschuldiging van de hand dat zij waarschuwingen over luchttransmissie heeft genegeerd. Volgens de organisatie zijn de signalen van Morawska en andere experts vanaf het begin serieus genomen en meegenomen in een breed, multidisciplinair adviesproces.

De WHO stelt dat aanbevelingen telkens zijn gebaseerd op een systematische beoordeling van het beschikbare bewijs en stap voor stap zijn aangepast. Wel erkent de organisatie dat de pandemie tekortkomingen heeft blootgelegd in de communicatie tussen verschillende wetenschappelijke disciplines.

Als gevolg daarvan zegt de WHO nieuwe expertgroepen te hebben ingesteld, ingenieurs en milieuwetenschappers sterker te betrekken, de terminologie rond luchtgedragen overdracht te hebben herzien en meer onderzoek naar binnenlucht en ventilatie te stimuleren.

Kern van het verhaal

De centrale boodschap van het artikel is dat de WHO aan het begin van de coronapandemie te lang vasthield aan een oud model van besmetting via grote druppels en oppervlakken. Aerosolexperts zoals Lidia Morawska zagen al vroeg dat besmetting via de lucht een belangrijke rol moest spelen, maar hun waarschuwingen drongen aanvankelijk niet door.

Daardoor kwamen maatregelen als maskers, ventilatie en aandacht voor binnenlucht te laat centraal te staan. Volgens Morawska is dat een belangrijke les voor toekomstige pandemieën: gezondheidsbeleid moet sneller luisteren naar deskundigheid uit meerdere disciplines, vooral wanneer een crisis zich sneller ontwikkelt dan bestaande richtlijnen kunnen bijhouden.

MdH: N.B. De verantwoordelijke voor infectieziekten bij de WHO, Maria van Kerkhove, plaatste op 22 maart 2020 een tweet waarin ze aangaf dat het virus niet via de lucht zich verspreidde. (Haar baas Tedros deed dat toen ook).

Maar een aantal jaren later hebben zij die tweets in het geheim verwijderd…..

Deze tweet van Maarten Keulemans (Wetenschapsjournalist van De Volkskrant) is nog wel te vinden: