Uitgestelde zorg en oversterfte

Leestijd: 9 minuten

Als een van de mogelijke oorzaken van de oversterfte wordt -naast vergrijzing¹CBS: Toename sterfte door vergrijzing– vaak “uitgestelde zorg” of “zorginfarct” genoemd. Er wordt dan met name gedacht aan gemiste operaties en diagnoses en verwezen naar de lange wachtlijsten. Verder gaat het niet: er wordt niet gekwantificeerd. Men schudt slechts instemmend en zorgelijk het hoofd. Wetenschappelijke onderbouwing is dan niet nodig. Kunnen we er toch iets over zeggen? Enkele schoten voor de boeg op basis van de overheidscommunicatie en publieke cijfers tot dusver, ook omdat de lopende onderzoeken naar oorzaken van de oversterfte dit allemaal niet gaan behandelen.

Uitgestelde zorg zal zeker een bijdrage hebben geleverd aan de sterfte. Het is immers moeilijk denkbaar dat uitgestelde zorg de sterfte zou verlagen. In 2021 constateerden we al dat die bijdrage niet substantieel kon zijn)²Zie een artikel van het voormalige Eucalyptisch Genootschap maar dat was op basis van beperkte data: het vergelijken van jaarverslagen (aantal handelingen, bezetting, ziekteverzuim etc.) van zorg- en ziekenhuisorganisaties.

Inmiddels zijn we vier jaar verder: tijd voor een update.

Ook oversterfte waar zorg nooit is uitgesteld

Allereerst: landen die weinig of geen uitgestelde zorg hebben gekend, hebben met Nederland vergelijkbare oversterftecijfers. Zie bijvoorbeeld de oversterfte in Duitsland, een land dat zelfs voldoende capaciteit had om ook Nederlandse patiënten onder te brengen. Het Duitse CBS schrijft over 2021 dat na de zomer de oversterfte continu boven de 10% bleef, tot 25% aan toe. Geen hittegolf.³“In juni 2021 (+8 %) viel het verhoogde aantal sterfgevallen samen met een hittegolf en bereikte het zijn hoogtepunt in de 24e kalenderweek (14 tot 20 juni), het hoogtepunt van de hittegolf met +17 %. In juli lag het aantal sterfgevallen nog iets boven het gemiddelde van de voorgaande jaren (+3 %), in augustus lag het binnen dat bereik. In september (+11 %) en oktober (+12 %) lag het aantal sterfgevallen weer duidelijk boven het vergelijkbare cijfer van voorgaande jaren. Tijdens de vierde coronagolf overschreed het aantal sterfgevallen voor november en december het vergelijkbare cijfer opnieuw sterker: zo stierven in november 22 % en in december 25 % meer mensen dan gemiddeld in de vier voorgaande jaren.” Evaluatie van het aantal sterfgevallen sinds 2020 – Statis Corona? Ze waren daar echt goed gevaccineerd en van uitgestelde zorg was geen sprake.

We zien in de laatste zin dat ook onze Oosterburen de sterfte duiden op basis van de vier voorgaande jaren. Dat zijn ze blijven doen. Duidingen van de latere jaren verliezen hierdoor steeds meer aan betekenis: je moet er eigenlijk het gemiddelde oversterftepercentage van de voorgaande ‘coronajaren’ bij optellen. Doe je dat niet, dan lijkt een aanhoudende oversterfte in de statistieken af te zwakken. Als 2020-2024 de referentiejaren zijn en de oversterfte neemt in werkelijkheid af, dan zou je nu echt in de negatieve percentages moeten zitten. Dat is niet zo. Zelfs niet in Duitsland.

Duitsland is eigenlijk al een showstopper voor ‘uitgestelde zorg’ als belangrijke aanjager van de oversterfte.

Over het al dan niet zichtbaar willen maken van de oversterfte schreven Herman Steigstra en ik een rapport (“Van verwachtingen naar normsterfte”) en het parlement is gevraagd hierover een standpunt in te nemen. Het betreft immers een politieke keuze, geen medische of statistische.
Bedenk wel: politiek gezien staat het staatsbelang en dat van de NAVO voorop, dus een politieke meerderheid zal de hele corona-affaire voorlopig graag onzichtbaar willen houden om claims wegens wanbeleid -en erger- te ontlopen en de aandacht zo ver mogelijk weg te houden van alles wat met biowapens te maken heeft. Op het eerherstel van Arib zullen we ook nog wel even moeten wachten.

Ons andere buurland dan. De oversterftepercentages liggen in Nederland aanzienlijk hoger dan bijvoorbeeld in België⁴Meer hierover in Nederland-België: 13-4 . Ook daar wijt men oversterfte regelmatig aan uitgestelde zorg – maar waarom werkt dat daar zo anders uit? Hebben we hier zo dom geminderd? Hoe intelligent waren onze lockdowns in vergelijking met die van België? Hadden we toevallig net pech met een paar minder gelukkige vaccinbatches? Ook daar gaan we helaas nooit achter komen.

Nog één ander voorbeeld: het al eerder besproken Australië: geen uitgestelde zorg, wel oversterfte. Net als het verloop in Nieuw-Zeeland waar niemand ooit heeft geklaagd over uitgestelde zorg. Het land wordt onterecht als voorbeeld gesteld voor een zwaar gevaccineerd land, waar geen oversterfte zou zijn. Die is er echter wel.

Lockdowns en uitgestelde zorg

Als lockdowns een belangrijke oorzaak zouden zijn van de langdurige oversterfte vanwege ‘vanzelfsprekende’ zorgvermindering, dan zouden landen met strengere lockdowns dan Nederland in 2021–2022 ook structureel hogere oversterfte moeten hebben. Maar dat patroon zien we niet. België had vergelijkbare en soms strengere maatregelen dan Nederland⁵ zie Grok over Stringency index, maar kent sindsdien een aanzienlijk lager oversterftepercentage. Ook in landen als Denemarken, Finland, Australië en Nieuw-Zeeland, waar lockdowns veel verder gingen, zien we niets wat in de buurt van Nederland komt.

Het zorginfarct?

Urgente zorg is altijd gewoon doorgegaan, we hebben het uitsluitend over geplande zorg die steeds een paar maanden in de knel kwam door lockdowns en/of Covid pieken. Er is geen doorrekening geweest van het potentiële effect van het tijdelijk disfunctioneren van de (geplande en preventieve) zorg. Dat dit zou leiden tot een structurele sterfteverhoging die vier jaar aanhoudt, wordt nergens onderbouwd. Het wordt altijd omgekeerd gepresenteerd: de verhoogde sterfte laat zien hoe erg het met het zorginfarct is.

Niemand die uitlegt hoe uitgestelde zorg tot de abrupte plateauverhoging van de sterftegraad medio 2021 kon leiden.

Het is ontegenzeggelijk waar dat het steeds erger wordt met het zorginfarct. De zorgsector kampt met een groeiend personeelstekort. Bezuinigingen op alle fronten halen de kwaliteit omlaag. Steeds minder handen aan de bedden, geen tijd voor persoonlijke aandacht. Ziekenhuizen worden gesloten of samengevoegd. De druk op de zorg neemt alsmaar toe, nog steeds – maar wat zien we nu? De oversterfte loopt sinds 2022 langzaam terug! Dat valt niet met elkaar te rijmen.

We zoeken door. Laten we eens kijken naar wat het RIVM over de situatie in Nederland heeft gezegd en wat de impact van de zorg bij de belangrijkste doodsoorzaken in het ergste geval zou kunnen zijn.

We kijken naar gemiste

• operaties
• kankerdiagnoses (doodsoorzaak 1)
• hartziektediagnoses (doodsoorzaak 2)
• screening

Gemiste operaties

Het RIVM meldde dat in 2020 en 2021 door uitgestelde planbare operaties meer dan 320.000 QALY (Quality-Adjusted Life Years) zijn verloren. Het is belangrijk om te begrijpen wat een QALY werkelijk meet: het is een maat voor het verlies aan kwaliteit van leven, niet voor het verlies aan levensduur of voor sterfte. Een QALY kan bijvoorbeeld staan voor een jaar met beperkte mobiliteit of chronische pijn. Als je een jaar met pijn leeft, is dat jaar misschien slechts 0,8 QALY waard geweest. Doe je dat 20 jaar lang, dan telt dat op tot 20 × 0,2 = 4 verloren QALY — zonder dat er één levensjaar minder is geleefd.

Het gaat hierbij voornamelijk om circa 305.000 uitgestelde planbare operaties, vooral staar-, heup- en knieoperaties (bron: rivm.nl). Bij deze ingrepen is de bijdrage aan oversterfte op zijn best verwaarloosbaar. Hoe belangrijk QALY’s ook zijn voor zorgbeleid, ze hebben geen directe relatie met de huidige oversterfte.

In tegenstelling tot planbare operaties zou het uitstellen van acute zorg wél invloed kunnen hebben — voor zover die zorg levensreddende behandelingen betreft. Denk aan reanimatie, beademing, defibrillatie, dotteren, acute hartoperaties of blindedarmoperaties.

Dit is overigens geen aanklacht tegen de zorg. Dat medische behandelingen levensreddend kunnen zijn, staat buiten kijf. We hebben veel te danken aan de kwaliteit van zorg, zowel vóór als na medio 2021. Gelukkig is acute en essentiële zorg volgens alle officiële (en minder officiële) bronnen gewoon doorgegaan tijdens de coronaperiode.

Gemiste diagnoses

Bij sterfte door uitgestelde zorg wordt ook vaak gedacht aan gemiste diagnoses door uitstel of door ‘zorgmijding’, omdat mensen niet naar het ziekenhuis durfden te komen, werden afgezegd uit angst voor besmetting (terwijl toch overal desinfectiepompjes stonden!) of thuis in isolatie moesten blijven.

Hoe lang die periodes precies hebben geduurd is helaas onduidelijk en ze schijnen ook per regio en per specialisatie te verschillen. Ook is niet terug te vinden hoeveel afspraken er dan zijn afgezegd of niet nagekomen door patiënt of door arts/ziekenhuis. Er wordt wel verwezen naar wachtlijsten. Maar ja, in 2018 werd er al geklaagd over de lange wachtlijsten⁶achter paywall: https://www.zorgvisie.nl/nza-wachttijden-zorg-lopen-de-spuigaten-uit/ , dus dat was niet nieuw in de directe aanloop naar medio 2021. En als er wordt geklaagd over ‘gemiste diagnoses’: hoeveel dan? En hoeveel meer is dat dan voorheen…? Artsen reageren verontwaardigd als ik daarnaar informeer.

Welk type diagnoses komt dan vooral in aanmerking in het kader van de sterftecijfers? Het moet om ziektes gaan die (nog) geen ernstige symptomen opleverden, laat staan levensgevaar, anders was het urgente zorg geweest. Tegelijkertijd moet het gaan om ziektes die binnen anderhalf a twee jaar na diagnose tot de dood leiden, anders zouden ze de oversterfte vanaf 2021 tot (voorlopig) 2024 niet hebben kunnen veroorzaken.

Die twee basisvoorwaarden beperken de te includeren kandidaten aanzienlijk.

Een zoektocht in medische jaarrapporten mondt uit in voornamelijk zeer agressieve ziektes als uitgezaaide kanker, alvleesklierkanker, hooggradige astrocyten (agressieve hersentumoren) en cardiovasculaire klachten – al vallen die laatste vaak weer onder de acute zorg. Samen zijn ze goed voor 50% van de sterfgevallen.

Gemiste kankerdiagnoses

Bij de genoemde kwaadaardige kankers geldt dat een tijdige diagnose het leven met een aantal maanden kan verlengen. Iemand die een diagnose krijgt met een prognose van 6 maanden tot een jaar is over het algemeen al snel uitbehandeld. De behandelrichtlijn bij diagnoses van dit soort aandoeningen is palliatief, gericht op kwaliteit van leven, dus niet met levensverlenging als eerste behandelingsdoel.

Kortom: juist bij deze ziektes, die op deze termijn substantieel aan oversterfte zouden kunnen bijdragen, is de zorg nauwelijks levensverlengend. Het ontbreken van die zorg kan geen belangrijke driver zijn van de oversterfte van medio 2021 tot (bijna) medio 2025. Natuurlijk zijn er ook wel eens mensen kankervrij verklaard na behandeling. Dat zijn dan minder agressieve vormen die niet in een jaar of anderhalf een sterftegolf veroorzaken na een (paar maanden?) uitgestelde diagnose. Hoe lang heeft dat uitstel dan geduurd? Weten we ook niet.

De eerste cijfers bevestigden deze gedachtengang: de sterfte aan kanker leek tijdens de Covid-19 pandemie in 2020 en 2021 niet toegenomen.⁷Website Internationaal kankercentrum Nederland. Dat maakte een bijdrage aan de huidige oversterfte onwaarschijnlijk, of beter: uitgesloten. Als kanker in de toekomst meer opspeelt door vaccinatiegerelateerde mechanismen (zoals IgG-4-shift, DNA-integratie of SV-40-contaminatie) wordt de uitgesteldezorg-kaart vast wel weer getrokken. Misschien dat er dan duidelijk kan worden gemaakt waar het precies om gaat bij ‘uitgestelde zorg’.

Gemiste hartproblematiek

• Diagnoses
  We weten niet of mensen met levensbedreigende hartklachten daadwerkelijk in grote getale aan zorgmijding hebben gedaan of zijn geweerd maar die kans lijkt erg klein. Het lijkt er bepaald niet op dat er minder ambulances zijn gebeld bijvoorbeeld (volg waukema op X of Telegram). Ook van officiële zijde is ons telkenmale op het hart gedrukt dat de urgente zorg is doorgegaan.
• Hartoperaties
  Hartoperaties kunnen levensreddend zijn dus het pauzeren daarvan kan extra sterfte tot gevolg hebben. In 2020 zijn er ca. 1500 hartoperaties minder gedaan dan gemiddeld. Als urgente zorg inderdaad is doorgegaan, moeten dat toch 1500 niet-urgente operaties zijn geweest. Het is een mogelijkheid dat een aantal van die operaties eigenlijk toch wel hoognodig was en dat die gemiste operaties binnen een jaar tot overlijden hebben geleid. Maar om welk percentage het dan gaat, van die 1.500, is ongewis. Als dat een hoog percentage is, zou de claim dat ‘acute zorg is doorgegaan’ onjuist zijn. We laten dat even in het midden. Als het bijvoorbeeld 10% is, hebben we het om 150 overlijdens, een minieme bijdrage aan de onverklaarde oversterfte.
• Overige hartaandoeningen
  Bij hartfalen, ischemische hartziekten en hartinfarcten zijn de gemiddelde sterftecijfers per 100.000 in 2020 (en 1e helft 2021) lager dan de gemiddelden van 2015-2019. De gemiddelde leeftijd van overlijden ligt bij de meeste hartaandoeningen rond de 84 jaar maar de huidige oversterfte betreft ook de jongere leeftijdsgroepen.⁸Website hartenvaatcijfers.nl. Dus ook hier is een verband met uitgestelde zorg moeilijk hard te maken.

Minder dotterbehandelingen

Het ZonMW onderzoek door Prof. Dr. Eline van den Broek focuste op hartproblematiek, dotteren in het bijzonder. Dotteren is een bij uitstek aantoonbaar levensverlengende interventie. Eline kwam tot ca. 2.300 minder diagnoses waren dan verwacht. Hoeveel van die nooit plaatsgevonden diagnoses daadwerkelijk tot een dodelijke uitkomst hebben geleid zullen we nooit precies weten maar het zouden er 2.300 kunnen zijn. Waarom er minder dotterdiagnoses en -behandelingen waren weten we echter niet. Misschien lagen die patiënten wel op de IC met Covid, wie zal het zeggen.

Nu we tegen tienduizenden onverklaarde overlijdens aankijken, wijst dat mogelijke(!) maximale aantal van 2.300 in die periode, bij een van de meest effectieve levensreddende diagnose/interventie combi’s, er eerder op dat uitgestelde zorg niet de belangrijkste aanjager van de oversterfte kan zijn geweest.

Maar inmiddels zijn we ook weer een paar jaar verder.

De daling in diagnoses hartfalen in 2020 blijkt achteraf eigenlijk helemaal niet zo afwijkend. Het aantal interventies in 2020 was wel wat lager dan 2019 maar goed vergelijkbaar met de latere jaren. Als het dipje in 2020 al substantieel zou kunnen bijdragen tot oversterfte, wat moet dat dan wel niet worden na 2023…!(?)

Er zijn ongetwijfeld nog meer ziektes om nader te bekijken maar dit zijn de belangrijkste doodsoorzaken die op deze termijn een kwantitatieve rol zouden kunnen spelen. Daarnaast zouden nog het overwegen waard zijn:

• Beroertes hebben we niet nader onderzocht. In eerste instantie valt dit onder acute zorg. Een belangrijk probleem bij beroertes is ook het bepalen of levensverlengende behandeling -indien al succesvol- wel gewenst is. En het als het voorschrijven van bloedverdunners een half jaar wordt uitgesteld, wat is dan het effect voor de daaropvolgende jaren?
• Overgeslagen screening/bevolkingsonderzoek
  De invloed van screeningsonderzoek op de sterfte is nog minder duidelijk. Ook hier zijn de snelle, gevaarlijke varianten van een te diagnosticeren ziekte niet goed behandelbaar. Zich traag ontwikkelende ziektes worden soms wel ontdekt maar hebben veel minder invloed op deze termijn terwijl er ook veel vals-positieve uitslagen worden gegenereerd met zelfs negatieve gevolgen.⁹Zie NED TIJDSCHR GENEESKD. 2018;162:C4055 en overschatting van het effect van vroegtijdige diagnose bij grootschalige screeningsonderzoeken

Het uitstellen van zorg kan ook tot gevolg hebben gehad dat vaccinatiebijwerkingen niet tijdig zijn onderkend. Helaas zijn de beschikbare data ontoereikend om daar iets over te kunnen zeggen. Het openbaar maken van een geanonimiseerd vaccinatieregister met bruikbare onderzoeksdata stuir op problemen bij de overheidsinstanties, ondanks de vele WOO-verzoeken, bijvoorbeeld door de Biomedische Rekenkamer¹⁰De Biomedische Rekenkamer is volhardend, zie hun laatste status-update.

Zeer begrijpelijk, niemand werkt mee aan zijn eigen veroordeling, laat staan aan het op heterdaad betrapt worden ervan. Dat mensenrecht hebben instituten zich kennelijk toegeëigend.

Opmerkelijk blijft dat de collectieve pers dit opgeëiste zwijgrecht niet als impliciete schuldbekentenis opvat. Het zou een journalistiek aanknopingspunt kunnen zijn — maar ja, wie zich mogelijk medeplichtig heeft gemaakt, graaft liever niet te diep.

Referenties

• 1
  CBS: Toename sterfte door vergrijzing
• 2
  Zie een artikel van het voormalige Eucalyptisch Genootschap
• 3
  “In juni 2021 (+8 %) viel het verhoogde aantal sterfgevallen samen met een hittegolf en bereikte het zijn hoogtepunt in de 24e kalenderweek (14 tot 20 juni), het hoogtepunt van de hittegolf met +17 %. In juli lag het aantal sterfgevallen nog iets boven het gemiddelde van de voorgaande jaren (+3 %), in augustus lag het binnen dat bereik. In september (+11 %) en oktober (+12 %) lag het aantal sterfgevallen weer duidelijk boven het vergelijkbare cijfer van voorgaande jaren. Tijdens de vierde coronagolf overschreed het aantal sterfgevallen voor november en december het vergelijkbare cijfer opnieuw sterker: zo stierven in november 22 % en in december 25 % meer mensen dan gemiddeld in de vier voorgaande jaren.” Evaluatie van het aantal sterfgevallen sinds 2020 – Statis
• 4
  Meer hierover in Nederland-België: 13-4
• 5
  zie Grok over Stringency index
• 6
  achter paywall: https://www.zorgvisie.nl/nza-wachttijden-zorg-lopen-de-spuigaten-uit/
• 7
  Website Internationaal kankercentrum Nederland
• 8
  Website hartenvaatcijfers.nl
• 9
  Zie NED TIJDSCHR GENEESKD. 2018;162:C4055 en overschatting van het effect van vroegtijdige diagnose bij grootschalige screeningsonderzoeken
• 10
  De Biomedische Rekenkamer is volhardend, zie hun laatste status-update