Wat kan Indonesië ons leren over Covid-19?

Leestijd: 11 minuten

Gastblog door Richard van der Schaar

In dit gastblog behandel ik hoe de Indonesische overheid heeft gereageerd op de Corona crisis. Deze crisis ontstond binnen de nationale medische zorg nadat het COVID-19 virus Indonesië had bereikt in maart 2020. Om de reactie van de overheid beter te kunnen plaatsen, is het belangrijk om eerst twee zaken te duiden.
(1) de verspreiding van het COVID-19 virus in Indonesië, en
(2) de staat van de medische zorg in Indonesië voordat het virus de Archipel bereikte.

1. Verspreiding van COVID-19 in Indonesië

De onderstaande grafiek toont het aantal positieve COVID-19 test-resultaten in Indonesië tussen maart 2020 en eind september 2021. Het heeft een patroon dat opvallend veel gelijkenis vertoont met het patroon van India; twee landen die, op het oog, veel sociaal-economische overeenkomsten met elkander delen.

Aantal Positieve COVID-19 Tests in Indonesië:

Stijging

In de grafiek is een geleidelijke stijging te zien aan positieve COVID-19 tests tussen begin maart 2020 en eind januari 2021 ondanks een reeks aan sociale en zakelijke beperkingen die door de Indonesische overheid zijn opgelegd (onder meer work-from-home, social distancing, mondkapjes en beperkingen wat betreft het benutten van de capaciteit aan klanten in winkels en restaurants). De besmettingen in Indonesië concentreren zich voornamelijk in de stedelijke (en meest dichtbevolkte) gebieden op Java, zoals in – en rondom – de hoofdstad Jakarta en Surabaya (Oost Java).

De economische en sociale schade is enorm is. Denk bijvoorbeeld aan de armoede dat in Indonesië steeg met 1,12 miljoen mensen. Dit was tussen maart 2020 en maart 2021 tot een totaal van 27.54 miljoen Indonesiërs. Maar deze crisis heeft niet tot een noemenswaardige polarisering binnen de Indonesische maatschappij geleid zoals we die wel zien in diverse Westerse landen.

Jonge democratie

Wellicht heeft dit te maken met het feit dat Indonesië een jonge democratie is. Het is geboren in 1998 na de val van Soeharto’s dictatoriale regime waar de hiërarchische structuren nog altijd krachtiger aanwezig zijn in de volksaard dan in het Westen. Daar waar de meeste mensen tijdens de COVID-19 crisis voor het eerst in hun leven geconfronteerd werden met onvrijheid en een overheid die zich diep in het persoonlijke leven van mensen ging mengen.

Ook is het zo dat het huidige kabinet van Indonesië gesteund wordt door een zeer grote meerderheid in het parlement. Deze coalitie behelst 82% van het totaal aantal zetels. En, met minder weerstand vanuit de politiek zal automatisch de weerstand in de maatschappij ook minder hard aangevuurd worden.

Terugkomend bij de bovenstaande grafiek, zien we twee duidelijke golven wat betreft het aantal positieve test uitslagen. Deze golven piekten in (1) eind januari 2021 en (2) half juli 2021. De eerste kan een golf genoemd worden, terwijl de tweede de naam ‘tsunami’ mag dragen.

De eerste golf

Wat betreft de eerste golf, is het belangrijk om te vermelden dat het nationale vaccinatie-programma van Indonesië pas begon midden januari 2021. En dus geen rol heeft gespeeld bij het afzwakkende aantal positieve tests in de directe nasleep na de eerste piek. Ook is het onduidelijk in welke mate weersomstandigheden hebben bijgedragen aan de daling. Inderdaad piekte het regenseizoen op Java dit jaar rond de wisseling van de maanden januari-februari. Maar de daling wat betreft COVID-19 besmettingen zette al in op 31 januari 2021. En dat was voordat de regen ‘uitgepiekt’ was in het afgelopen regenseizoen. (Richting eind februari 2021 zag Java de regen pas verminderen.)

Een wellicht betere verklaring is dat de natuurlijke immuniteit (via kennismaking met het virus gedurende de voorafgaande 11 maanden) zich sterk had kunnen ontwikkelen. Immers, uit eigen waarneming heb ik kunnen constateren dat veel Indonesiërs zich niet al te nauw houden aan de maatregelen. Met uitzondering van de shopping malls en luxe appartements- en kantoorcomplexen waar wel redelijk strikt in de gaten word gehouden of men zich aan de maatregelen houden.

Asymptomatische infectie

Het schept dus de mogelijkheid voor het virus om in ruime mate rond te gaan. In dat kader, verscheen er ook een interessant bericht in de Jakarta Globe. Hierin wordt gesteld dat serologisch onderzoek aantoont dat ongeveer de helft van de inwoners van Jakarta al een natuurlijke, asymptomatische infectie heeft ondergaan gedurende het eerste COVID-19 jaar. (Het onderzoek werd verricht midden maart 2021.)

Ook is het zo dat de sociaal-economische situatie het verspreiden van COVID-19 lijkt te stimuleren in Indonesië. Denk bijvoorbeeld aan grote gezinnen woonachtig in kleine huizen, en traditioneel veel sociaal contact met de buurt. Dit staat enigszins haaks op de typisch kleinere gezinnen in Nederland en hun typisch meer individualistischere levensstijl. Hierbij is het minder gebruikelijk om bij veel buurtgenoten op bezoek te gaan.

Om die reden introduceerde de Indonesische overheid per februari 2021 een nieuw beleid. Hierbij kregen de buurthoofden de verantwoordelijkheid om bewoners in hun wijk te berispen wanneer ze zich niet aan de beperkingen houden. Zoals social distancing, het dragen van maskers, of wanneer lokale restaurantjes te vol zijn.

De Tsunami-golf

Echter zien we de dalende trend in de bovenstaande grafiek verdwijnen – op drastische wijze – vanaf half mei 2021. In tegenstelling tot de eerste golf lijkt de oorzaak van deze tsunami-golf wél duidelijk. Ten eerste bereikte de meer besmettelijke Delta variant de Archipel in april 2021). Ten tweede was er het einde van de Islamitische Ramadan maand, gevolgd door het suikerfeest, en een Indonesische traditie genaamd mudik. Tijdens de mudik (in en rondom het suikerfeest) gaan normaliter de miljoenen Indonesiërs die in de steden werken terug naar hun geboortestreek om een paar dagen met de familie – vaak hun ouders of schoonouders – te spenderen.

Hoewel de Indonesische overheid haar best deed om deze massa-uitstroom uit de steden op Java tegen te gaan, is het daar niet volledig in geslaagd. Dus, de combinatie van de besmettelijkere Delta variant en de verplaatsing van mensen in het kader van de mudik, is waarschijnlijk waarom het virus zeer snel kon rondgaan en zo de tsunami-golf veroorzaakte.

Maar, net zo snel als ze kwam, vertrok deze tsunami-golf weer. Na de piek met bijna 57,000 positieve COVID-19 tests op 15 juli 2021, daalde de aantallen snel.  

De daling komt waarschijnlijk door een combinatie van de volgende factoren:

1. Net zoals bij de eerste golf is er het vermoeden dat de snelle verspreiding van de Delta variant veel mensen natuurlijke immuniteit heeft geschonken (inclusief vele onopgemerkte asymptomatsiche gevallen).
   
2. De Indonesische overheid verscherpte de sociale en zakelijke beperkingen op Java en Bali aan het begin van juli 2021 waardoor mensen elkaar minder makkelijk konden ontmoeten.
   
3. Hoewel nog in een vroeg stadium verkerend (met in midden juli 2021 minder dan 15% van de Indonesische bevolking 1 injectie gehad te hebben – voornamelijk Sinovac, Pfizer en AZ – en minder dan 10% twee injecties), kan het vaccinatieprogramma een bescheiden bijdrage hebben geleverd aan de daling van het aantal COVID-19 besmettingen in Indonesië.

Onzekerheid

Hoewel het aantal positieve COVID-19 tests en doden in Indonesië momenteel op een relatief laag niveau zijn, bevind Indonesië zich nog altijd in een situatie die geplaagd wordt door grote onzekerheid wat betreft de toekomst.

Het land heeft meer dan 270 miljoen inwoners verspreid over een enorm Archipel dat gekenmerkt wordt door logistieke problemen en slechte infrastructuur (vaak geïllustreerd met het voorbeeld dat sinaasappels geïmporteerd vanuit China goedkoper zijn in een supermarkt in Jakarta dan de sinaasappels die komen uit het oosten van Indonesië zelf).

Het idee dat er booster programma’s uitgerold moeten worden ieder half jaar (in verband met dalende anti-lichamen dat blijkt uit onderzoek afkomstig uit Israel) om zo sociale en zakelijke beperkingen to vermijden, is een angstwekkend idee.

Onderliggen lijden

Want, zelfs als we het enkel hebben over mensen ouder dan 60 jaar die voor een booster shot in aanmerking komen, dan praten we nog altijd over meer dan 30 miljoen mensen die twee keer peer jaar een injectie nodig hebben. En dan neem ik nog niet eens in beschouwing de miljoenen mensen jonger dan 60 jaar die vanwege onderliggend lijden een zwakker immuunsysteem hebben en dus baat hebben bij een vaccin.

Voor een ontwikkelingsland dat gekenmerkt wordt door logistieke/infrastructuur problemen en allerlei problemen gerelateerd aan data management/controle en gebrek aan medisch personeel, zou dit een slecht scenario zijn.

Leeftijdsopbouw Indonesische Bevolking

Bedenk ook dat het nationale vaccinatieprogramma nu 8,5 maanden bezig is en er 50,6 miljoen mensen volledig (twee maal) gevaccineerd zijn. Dit is slechts 24.3% van de beoogde 208,2 miljoen mensen in het huidige vaccinatie programma. Dit maakt een gemiddelde van ongeveer 6 miljoen volledig gevaccineerde mensen per maand.

Booster programma’s zullen eenvoudiger zijn (minder mensen, en enkel één prik). Maar toch ook een enorme uitdaging voor een groot land als Indonesië. Het is dus te hopen dat met name de opbouw van natuurlijke immuniteit (gebaseerd op onderzoek in Israel is dit veel sterker dan via vaccins) gaat helpen in de strijd tegen COVID-19 om grote golven aan patiënten in de toekomst te vermijden. Tegelijkertijd is het structureel opschalen van de medische zorg belangrijk, als buffer. Om niet direct naar de handrem te grijpen via sociale en zakelijke beperkingen in tijden van pieken wat betreft COVID-19 besmettingen.

2. Medische Zorg in Indonesië

Wat betreft kwaliteit en kwantiteit, is de medische zorg in Indonesië zeker niet de beste ter aarde. Het simpele feit dat veel Indonesiërs (indien ze voldoende geld hebben) prefereren om zich te laten onderzoeken of behandelen in ziekenhuizen in Singapore of Kuala Lumpur (Maleisië) zegt eigenlijk genoeg.

Het is nuttig om op te merken dat Indonesië eigenlijk geen huisartsen kent. Dus wanneer mensen medische zorg nodig hebben, gaan ze, of, naar een lokaal medisch centrum genaamd Puskesmas, of, naar een ziekenhuis. Een Puskesmas is goedkoop (en dus vaak heel druk) en is eigendom van de staat. (Artsen werkzaam bij een puskesmas zijn medische studenten in opleiding. Ze beschikken nog niet over veel ervaring en waarschijnlijk ook minder kennis dan de artsen die werken in ziekenhuizen.)

Wat zijn de problemen in Indonesië wat betreft medische zorg?

1. Kwaliteit van artsen is in het algemeen niet optimaal omdat relatief weinig artsen een opleiding in het buitenland hebben genoten;
   
2. Er is een gebrek aan artsen. Indonesië heeft één arts per 2,830 inwoners. Dat is ook de reden dat één arts vaak in twee of drie verschillende ziekenhuizen werkt. De consequentie van dit drukke bestaan is dat een arts minder tijd voor zijn patiënten heeft. Een situatie dat dus sneller kan leiden tot misdiagnoses.
   
3. De monitoring en controle (door autoriteiten) in de Indonesische gezondheidszorg is slecht. Dit laat dus ruimte voor wanpraktijken. Men hoeft alleen maar even te Googelen om te lezen over diverse angstaanjagende verhalen betreffende medische wanpraktijken in Indonesië.
   
4. Medische apparatuur, technologie en de nieuwste expertise worden snel geupdate in ziekenhuizen van wereldklasse in het buitenland. In Indonesië echter ontbreekt het de meeste ziekenhuizen en klinieken aan de nieuwste beschikbare medische apparatuur en expertise.

Universal Health Coverage

Het is ook belangrijk te weten dat, vóórheen weinig Indonesiërs rijk genoeg waren om zich te laten behandelen of onderzoeken in een ziekenhuis. Sinds 2014 echter heeft de Indonesische overheid het universal health coverage programma ingevoerd. Hierbij heeft iedere burger recht op betaalbare medische zorg in ziekenhuizen. Het is in principe voor iedereen verplicht om zich hiervoor in te schrijven (kost omgerekend een paar euro’s per maand).

Voor de tientallen miljoenen mensen die leven onder (of vlak boven) de nationale armoedegrens, wordt de participatie gesubsidieerd. Hierdoor worden zij financieel niet belast maar zijn ze wel gedekt door het programma. Er zitten overigens diverse haken en ogen aan dit programma die ik hier niet zal behandelen. Maar de essentie is dat ziekenhuizen veel meer patiënten zien dan voorheen. En dus zal in tijden van een pandemie de toestroom naar ziekenhuizen groot zijn.

Kortom, een medische zorg met vele gebreken in combinatie met een enorme bevolking die in hoge mate gedekt wordt door het staats-ziekenfonds. En dus potentieel veel patiënten) betekent dat de Indonesische overheid niet stil kon zitten wat betreft de medische zorg.

3. Hoe reageerde Indonesië op de COVID-19 pandemie?

Wat betreft beleid inzake sociale en zakelijke beperkingen lijkt de Indonesische overheid met name gekeken te hebben naar voorbeelden in het buitenland. Mede mogelijk gemaakt omdat Indonesië relatief laat was met het ontdekken van de eerste officiële inheemse COVID-19 besmettingen. Daarbij duurde het bijna een jaar voordat de testcapaciteit voldoende was.

In het begin van de pandemie – april/mei 2020 – kwam er een vrij harde lockdown gedurende een paar weken in stedelijke gebieden op Java. Inclusief het tijdelijk sluiten van shopping malls en restaurants alsmede work-from-home vereisten voor alle niet-essentiële sectoren.

Omdat deze beperkingen desastreus voor de economie zijn, kon dit beleid niet langer dan een paar weken duren. Bedenk dat de informele sector van Indonesië groter is dan de formele sector. Dus hebben de beperkingen een rampzalig effect op informele ondernemers en werknemers. Zij kunnen namelijk niet of nauwelijks terugvallen op uitkeringen, kasreserves of spaarrekeningen. De weg naar armoede is dan kort.

Zeer snel virus

De beperkingen werden dus versoepeld zodat aan de ene kant de economische activiteit zich enigszins kon herstellen. Maar aan de andere kant het nog wel wat moeilijk werd gemaakt voor het virus om rond te gaan vergeleken met een situatie zonder beperkingen. Althans in de perceptie. Want er zijn redenen om aan te nemen dat het virus – ondanks de beperkingen – zeer snel rondging in het land. Dit is gebaseerd op groeiende positieve COVID-19 test resultaten en ziekenhuisopnames en groei aan mensen die natuurlijke immuniteit hebben opgebouwd.

In een vroeg stadium van de pandemie, besloot de overheid om het Wisma Atlet appartementen complex in Central Jakarta te gebruiken als zelf-isolatie plek. Dit was gebouwd door de staat en gebruikt werd voor atleten en hun teamleden die participeerden in de 2018 Asian Games. Dit complex heeft 10 torens met meer dan 7,000 appartementen. Hoewel dit complex alleen gebruikt wordt voor mensen met geen of weinig symptomen (en het dus geen nood-ziekenhuis is), werd de bezettingsgraad van het complex een goede indicator van hoe het virus zich ontwikkelde in het land.

Covid-19 verwijzingsziekenhuis

Ook besloot de Indonesische overheid – in een poging om besmettingen te voorkomen en de reguliere zorg niet te veel te ontregelen – om bepaalde ziekenhuizen aan te wijzen als ‘COVID-19 verwijzingsziekenhuis’. Dit houdt in dat zij zorg dragen voor het behandelen van COVID-19 patienten met ernstige en kritieke klachten. Als bijvoorbeeld iemand met gezondheidsklachten naar een niet-COVID-19 verwijzingsziekenhuis gaat, wordt daar direct een COVID-19 test gedaan. Indien de uitslag positief is, dan wordt de persoon direct naar een nabij COVID-19 verwijzingsziekenhuis doorverwezen.

In Jakarta bijvoorbeeld, zijn 140 lokale ziekenhuizen als COVID-19 verwijzingsziekenhuis aangewezen; uit een totaal van meer dan 200 ziekenhuizen in de hoofdstad.

Ook werd de capaciteit van bestaande ziekenhuizen uitgebreid. In juli 2021 zei de Minister van Gezondheid, Budi Gunadi Sadikin, dat het aantal ziekenhuisbedden in Indonesië een totaal bedraagt van 430,000. Ter vergelijking, begin 2019 had Indonesië een totaal van 310,700 ziekenhuisbedden. Er wordt geschat dat Indonesië in het eerste jaar van de COVID-19 crisis, rond de 50,000 additionele ziekenhuisbedden heeft geplaatst. (Slechts een klein deel hiervan zijn intensive care units, ICUs). Helaas kan er wel getwijfeld worden aan de kwaliteit van deze additionele bedden omdat ze deels in tenten op parkeerplaatsen van ziekenhuizen zijn geplaatst.

Extra bedden

Het plaatsen van extra bedden was nodig omdat tijdens de tsunami-golf de provinciale bed occupancy rate (BOR) in de hardst getroffen provincies (zoals Jakarta en Banten) boven de 90% was gestegen. Met sommige ziekenhuizen binnen deze provincies geplaagd door een BOR boven de 100%. Het is interessant om te vermelden dat recentelijk de nationale BOR van Indonesië onder de 30% is gezakt. Dit is een extreem laag cijfer. Het is uiteraard het resultaat van de enorme capaciteitsuitbereiding (en de recentlijke daling van COVID-19 patiënten). In normale omstandigheden, ligt de BOR van Indonesië zo rond de 65%.

Ook heeft Indonesië aan nood-ziekenhuizen gewerkt (vermoedelijk zullen deze weer afgebroken worden in de toekomst wanneer COVID-19 onder controle is). In juli 2021 – toen het aantal positieve COVID-19 testen record na record brak – is begonnen met het maken van drie nood-ziekenhuizen in Jakarta. Een voorbeeld is een hadj verblijf (asrama haji) in Oost Jakarta waar normaliter duizenden mensen kort verblijven (voor een transit) in verband met de bedevaart naar Mecca (Saudi Arabia). Dit verblijf is nu omgebouwd tot nood-ziekenhuis.

Een ander voorbeeld is Yogyakarta waar in juli 2021 zeven nood-ziekenhuizen werden ingericht (met een totaal aan 850 bedden). Deze nood-ziekenhuizen worden vlakbij bestaande ziekenhuizen geplaatst want in geval een patiënt in kritieke toestand dreigt te belanden, komt er ervaren personeel uit het bestaande ziekenhuis om de patiënt te behandelen.

Medisch personeel

In deze nood-ziekenhuizen is het aantal ICUs zeer beperkt. Daarom worden ze met name gebruikt voor patiënten met milde tot zware symptomen. Dit toont ook – in contrast met bijvoorbeeld Nederland – dat Indonesië prefereert om mensen met milde klachten i.p.v. thuis liever isoleert in nood-ziekenhuizen. De sociaal-economische context in Indonesië maakt het makkelijker voor het COVID-19 virus om te verspreiden naar anderen thuis of in de buurt.

Een belangrijke vraag is: waar haalt Indonesië haar medisch personeel vandaan nu er een enorme capaciteitsuitbreiding heeft plaatsgevonden? Het antwoord is simpel. Naast dat het bestaande medisch personeel overuren draait, heeft de overheid duizenden studenten die aan het einde van hun studie in de medische faculteiten aangesteld worden om COVID-19 patiënten te behandelen. Zij worden met name gebruikt in de nood-ziekenhuizen waar mensen verpleegd worden die (nog) niet in kritieke toestand zijn.

Er bestaat immers een gradatie qua patiënten. Er zijn er die intensieve behandeling nodig hebben omdat ze in kritieke toestand zijn, en er zijn er die een minder intensieve behandeling (en monitoring) behoeven. Voor deze tweede groep hoeft het verplegend personeel minder ervaring en kennis te hebben.

Hierdoor is het relatief makkelijk is om studenten die richting het einde van hun studie te gaan (met name geneeskunde) te laten meedraaien op deze afdelingen. Gebaseerd op berichten in media lijkt het te gaan om structuren waarbij bijvoorbeeld één ervaren medisch personeelslid (bijvoorbeeld een verpleegster) een stuk of 15 studenten aanstuurt bij de uit te voeren werkzaamheden.

Opschaling

Kortom, wat betreft opschaling van de medische zorg, toont Indonesië (een land waarvan investeerders altijd klagen dat de bureaucratie zo groot is) dat deze wel degelijk snel verwezenlijkt kan worden. Waar een wil is, is een weg.

Richard van der Schaar (MA Indonesian Studies, Universiteit van Leiden) is een Indonesië-deskundige met speciale focus op de economie, politiek, en sociale ontwikkelingen van Indonesië. Hij is woonachtig in zowel Jakarta als Yogyakarta, en is mede-oprichter van het platform www.indonesia-investments.com waarop analyses gepubliceerd worden die betrekking hebben op het investeringsklimaat van Indonesië.