Wat gedachten bij de “viral dose”

Leestijd: 8 minuten

Wat gedachten bij de “viral dose”

In het kort

• Beschreven wordt de “viral dose”,  de hoeveelheid virus die iemand kan inademen en de mate waarin die persoon vervolgens geïnfecteerd/ziek wordt.  Belangrijk zijn daarbij de hoeveelheid virus en de duur en diepte van het inademen.
  
• Er is een besmettingsschaal: “niet geïnfecteerd”-“wel geïnfecteerd, geen symptomen”- “lichte symptomen”-“ernstige symptomen”.
  
• Wanneer bewoners in zorginstellingen besmet zijn door slecht functionerende ventilatie is de kans groot dat ze veel virus hebben binnengekregen en, mede door hun leeftijd en gezondheidssituatie, vaak ernstige symptomen hebben en er relatief vaak aan overlijden.
  
• Mondkapjes lijken de viral load te beperken en ervoor te zorgen dat men lager op het besmettingscontinuüm komt.

De besmettingsschaal

In de aanloop naar een heel belangrijk nieuw blog dat in de tweede helft van deze week zal worden gepubliceerd, wil ik het even hebben over het begrip “viral dose” (In de originele versie schreef ik “viral load”, maar dit is de juiste term.

Het begrip wordt ook gebruikt aan te geven hoeveel virus iemand naar binnen krijgt. De belangrijke vraag is dan wanneer je geïnfecteerd wordt. Als je daarover de literatuur leest dan lijkt er een continuüm te zijn. Je wordt niet geïnfecteerd als er heel weinig virus is. Hoe meer virus je binnenkrijgt, hoe groter de infectiekans, maar ook hoe zieker je wordt.

Daarom onderscheid ik deze schaal bij het binnenkrijgen van het virus:
1 – niet gevaccineerd
2 – wel geïnfecteerd maar geen symptomen
3 – wel geïnfecteerd met lichte symptomen
4 – wel geïnfecteerd met ernstige symptomen

En des te meer virus je binnen krijgt, des te meer je naar beneden verschuift op deze schaal.

De impact hiervan verschilt van persoon tot persoon. Zo zullen ouderen gemiddeld bij dezelfde hoeveelheid virus eerder naar onderen verschuiven dan jongeren. Ook spelen allerlei aspecten van je gezondheid en immuunsysteem hierbij een rol.

Er zijn in principe twee hoofdwegen waardoor het virus bij je naar binnen kan komen.

• Via het direct-contact scenario, dus één of meer druppels komen in je neus/mond of oog terecht, en dat zou dan een startpunt van de infectie kunnen zijn. (Het scenario waar WHO en RIVM voor gaan).
• Via het inademen van microdruppels (aerosolen) die direct naar de longen gaan en zich daar nestelen. (Waarvan inmiddels steeds meer wetenschappers onderkennen dat ze een belangrijke rol spelen en ik denk een heel belangrijke, wat ik hier uitwerk).

Het is belangrijk te beseffen dat er veel onderzoek is waaruit blijkt dat het op deze manieren binnen krijgen van virusdeeltjes nog niet automatisch betekent dat je dan ook geïnfecteerd wordt.

Het lichaam kent meerdere manieren om dit soort indringers zich niet te “laten vestigen” in je lichaam. Een basale manier (de druppel wordt bijvoorbeeld ingeslikt of op een andere manier weggefilterd). En vanuit je immuniteitssysteem zelf, dat continu bezig is om elementen te bestrijden die je gezondheid kunnen bedreigen.

Antistoffen

Het lijkt erop dat als het lichaam met dat laatste bezig is, er niet altijd antistoffen worden gevormd (waarmee dan vastgesteld kan worden dat je besmet bent geweest), maar dat het ook alleen via de T-cellen gebeurt.  Dan zou je zonder dat er antistoffen zichtbaar zijn, toch immuun kunnen zijn voor die betreffende aanval van virussen of bacteriën.

Deze inleiding is van belang voor een aantal patronen die ik zie en waarvan ik denk dat het component “viral dose” daar een belangrijke rol in speelt. Als de besmetting via aerosolen verloopt, en je het virus dus inademt, dan zal het virus dus in de tijd veel geleidelijker binnendringen dan als je besmet wordt via een druppel die in je neus of mond belandt. Het gaat er enerzijds om hoeveel virusdeeltjes er in de lucht zweven en anderzijds hoe lang je die aan het inademen bent.

Hoe meer virusdeeltjes in je longen belanden, hoe groter dus de kans op infectie en hoe ernstiger de symptomen kunnen zijn. De exacte waardes hiervoor zijn niet bekend en kunnen dus ook per persoon verschillen op basis van leeftijd en gezondheidssituatie.

Als ik informatie bestudeer van superspreading events en wat er bij zorginstellingen is gebeurd, dan kijk ik vooral naar het percentage van de aanwezigen/bewoners dat besmet is geworden en hoeveel er vervolgens zijn overleden. Zeker als je wat meer weet over de leeftijdssamenstelling van de betrokkenen kan dat extra informatie geven.

De IFR (Infection Fatality Rate)

Ten aanzien van COVID-19 is er één heel belangrijke waarde waar heel veel discussie over is: de IFR (Infection Fatality Rate). Dat is het aantal mensen dat is overleden door COVID-19 gedeeld door het totaal aantal besmette personen.

Als je die twee termen leest begrijp je al hoe problematisch dit is:

• “Het aantal mensen dat is overleden door COVID-19” kent vele soorten problemen, zoals of iemand gestorven is aan het virus of dat het virus daarbij een rol of rolletje speelde. En niet iedereen die overlijdt is getest of die wel het virus had. Men probeert dit aantal te schatten via de oversterftecijfers van bijvoorbeeld het CBS, maar ook daar kan discussie over ontstaan.
  
• “Het totaal aantal besmette personen” is ook een cijfer dat we eigenlijk niet kennen. In diverse landen zijn bij een steekproef onder alle bewoners tussen 25 en 85 keer meer personen gevonden met antistoffen dan men dacht dat het er waren op basis van de aangetoonde besmette gevallen, hetgeen duidt op een grote onderschatting van het totaal aantal besmette personen. Die onderschatting heeft grote gevolgen.

De WHO meldde in februari dat de IFR rond de 3% zou liggen. Dus dat van alle mensen die besmet werden er 1 op de 33 overleed. Maar ja, als je geen goed beeld hebt van het echte aantal besmette personen, dan dreig je dus die IFR sterk te overschatten.

Cijfers lager

Vrij snel erna bleek inderdaad het cijfer niet zo hoog te liggen en was het gevoel (mede door de cijfers in Zuid-Korea) dat het rond de 1 zou liggen. Maar onderzoeken daarna, waarbij men via steekproefonderzoek onder de bevolking de echte besmettingsgraad probeerde te bepalen, laten zien dat het cijfer nog fors lager ligt. Daarbij hangt het ook nog sterk af van de leeftijdsverdeling van degenen die besmet worden, want onder ouderen is die IFR heel veel hoger dan onder jongeren. In dit grootschalige Italiaanse onderzoek is die onder personen boven de 90 jaar circa 10% en bij personen tussen de 30 en 39 jaar minder dan 0,01%.

Als een bevolking weinig ouderen kent, dan heeft dat dus grote gevolgen voor de uiteindelijke IFR. In Nederland is van alle bewoners ruim 8% boven de 75 jaar (bijna 1,5 miljoen mensen). In India is dat cijfer 2% (maar nog steeds wel 28 miljoen personen). Boven de 80 jaar zijn die cijfers resp. 4% en 0,07%)

De IFR-cijfers die we nu zien wereldwijd liggen tussen de 0,05% en de 0,4%. In dit blog maakte ik een inschatting van de IFR van de heftige griepgolf uit 2017-2018. De oversterfte was toen rond de 10.000. Met behulp van onderzoek dat ik destijds in Peil.nl uitgevoerd had, kwam ik tot een schatting dat rond de 3,5 miljoen mensen toen griep hebben gehad. De IFR toen moet dus rond de 0,3% hebben gelegen voor die griepgolf. De tabel die ik toen heb laten zien geeft ook aan dat de opbouw qua leeftijd behoorlijk op COVID-19 lijkt, alleen niet de verhouding man en vrouw. (Voor zowel de berekeningen over 2017-2018 en COVID-19 zijn het natuurlijk wel schattingen).

Dit grootschalige Italiaanse onderzoek laat voor de leeftijdsgroep tussen 80 en 89 bij COVID-19 een IFR zien van rond de 5% (1 op 20). Boven de 90 zie je een IFR van rond de 10% (1 op 10).

Wat gebeurde er dan in zorgcentra?

Met die cijfers als referentiepunt viel me vooral op dat bij zorginstellingen waar veel mensen waren besmet, zoveel van die personen zijn overleden. Ik kom cijfers tegen van 1 op 3 tot 1 op 4, zoals bij dit zorgcentrum in Amsterdam, deze in Sommelsdijk  of deze in Rotterdam. En dit bijzondere online verslag uit een zorginstelling in Sydney laat zelfs een cijfer zien van 1 op 2. (Hoewel ik denk dat ze daar het totaal aantal besmette bewoners onderschatten, maar gezien de grootte van die instelling kan het niet meer dan 1 op 4 zijn).

Nu is het zeker zo dat de gezondheidssituatie van die personen in die zorginstellingen gemiddeld slechter is dan leeftijdsgenoten die niet in een zorginstelling zitten, dus daarom zou je ongunstiger sterftecijfers kunnen verwachten. Maar ook in absolute zin waren er wel beduidend meer personen tussen de 80 en 90 betrokken dan personen boven de 90, dus dat zou het cijfer ook weer wat lager moeten maken dan die 1 op 10 van de personen boven de 90 die in Italië waren vastgesteld.

Tot ik een aantal zeer recente studies over het contactonderzoek in de VS bestudeerde en de informatie over een aantal recente Nederlandse uitbraken, zoals in Hillegom, Goes en Rotterdam, en me ineens realiseerde dat de “viral dose” een grote rol speelde bij de sterftekans.

Aerosolen

Ik ben er zeker van, zoals ik al maanden zeg, dat als bij zorginstellingen het overgrote deel van de bewoners besmet is geraakt, dat gekomen moet zijn door aerosolen en een slecht werkend ventilatiesysteem. (Te weinig frisse lucht naar binnen en zonder een echt goed filter systeem en/of air purifiers). Maar dat betekent ook dat die arme bewoners gedurende lange tijd lucht inademden met virusdeeltjes erin. Dat is toch anders dan als je op een bepaalde locatie bent geweest, daar feest gevierd hebt of met een koor geoefend, en na een paar uur weer weg bent gegaan.

Als je pech hebt gehad kan het toch zijn dat je behoorlijk wat virus binnen hebt gekregen, maar het is echt wat anders dan als je in een verzorgingshuis op je kamer zat en het ventilatiesysteem wellicht vrijwel continu virusdeeltjes over de kamers van de bewoners verspreidde. In dat laatste geval is zowel te begrijpen dat het overgrote deel van de bewoners besmet is geraakt, als dat zoveel inwoners zo ziek zijn geworden dat meer dan een kwart van hen overleed.

Het is bijzonder spijtig dat WHO/RIVM het belang van aerosolen (en ventilatie) zo lang hebben genegeerd (en het nu nog steeds niet de prioriteit geven die het zou horen te hebben). Want daarom is er zo weinig studie gedaan naar de invloed van het ventilatiesysteem bij uitbraken en worden er ook geen inschattingen gemaakt of berekeningen uitgevoerd om een indruk te krijgen van hoe hoog de viral load geweest kan zijn.

Relaties in studies

Met dat soort studies zouden we ook een indruk kunnen krijgen wat de echte relatie is tussen die viral load en de kans om geïnfecteerd te worden en de mate waarin je dan ziek kan worden. Want het goede nieuws is wel dat er inmiddels studies zijn waaruit blijkt dat 80% van de onderzochte personen wel antistoffen hebben, maar geen symptomen hebben gehad.

Plus dat er dan een beleid kan worden uitgevoerd om dit soort situaties maximaal te voorkomen.  En dat doe je dus niet door maar te hameren op die 1,5 meter of het belachelijke besluit neemt dat men met mondkapjes moet gaan lopen in de buitenlucht.

Daarover heb ik iemand horen zeggen dat als je buiten een mondkapje draagt, dat je dan ook een helm moet gaan dragen. Want de kans dat je een tak of bloempot op je hoofd krijgt is net zo groot als je buiten besmet wordt met COVID-19.  (Hier beschrijf ik dat het buiten wel verstandig is om niet face-to-face met elkaar te spreken met een kortere afstand tussen de gezichten dan 1 meter).

En als je wilt weten wat mijn opvatting is over het dragen van mondkapjes in de openbare BINNENruimtes dan treft je die hier aan.

Mondkapjes en de “viral dose”

Ik had het bovenstaande net gepubliceerd of ik kwam op twitter een interessante serie tegen van Dr. Ali Nouri. Hij is een moleculair bioloog en voorzitter van de Amerikaanse organisatie van wetenschappers. Hij plaatste vier tweets over bevindingen die erop wijzen dat als je een mondkapjes draagt, het niet betekent dat je dan zelf niet besmet kan worden, maar wel dat de “viral dose” -fors?- wordt gereduceerd. En dat men dan dus hoger op het continuüm terecht kan komen.

Hieronder treft u die tweets zonder verder commentaar aan.

Dit zou erop wijzen dat als jij zelf bang bent om besmet te worden je in openbare BINNENruimtes mondkapjes kan dragen en daarmee je eigen kans dat je door het virus erg ziek wordt aanzienlijk verkleint. In BUITENruimtes is het risico van besmetting zo klein dat het nadeel van het dragen van het mondkapjes daar groter is dan het voordeel.

U heeft zojuist gelezen: Wat gedachten bij de “viral dose”.

Volg Maurice de Hond op Twitter | Facebook | LinkedIn | YouTube.